都說醫生診斷就像破案，而在當下專業細分的情況下，更是「隔科如隔山」。在實戰中，遇到自己?？频囊恍┌Y狀，很多醫生都會第一反應想到自己科相關的疾病，反而忽略了其他細節。

這不，心內科的閔醫生就遇到了這樣一個病人。

反復胸痛的患者

這是位 38 歲的女性患者，來的時候就說是反復胸痛，沒啥原因，閔醫生再一問，原來她已經反復胸痛 3 年了。

不等閔醫生開口，這位患者就已經滔滔不絕地訴起苦來：這胸痛啊其實說難受也沒那么難受，每次痛起來也就幾分鐘，但說難受可也真難受，痛的時候是又痛又悶，全身無力，頭也暈暈乎乎的……

說罷，拿出了一沓之前的檢查結果要給閔醫生細細道來。

閔醫生看著陣勢忙擺擺手，說自己看就行，自己看就行。

說來這位患者也已經輾轉了多家醫院。多次心電圖檢查都是正常的，血脂、血糖、心梗三項、T3 及 T4 等均正常，X 線胸片、胸部 CT、超聲心動圖和顱腦 CT 也都沒發現什么異常。

在前幾家醫院，有按心臟病治療的、有按肋間神經痛治療的，還有按神經官能癥治療的，效果都不好。

最近，這患者的胸痛發作是越來越頻繁，有時候一天就要發作三四次，發作時還會出冷汗、有恐懼感，這才找到了閔醫生，希望能治好。

到底是什么??？

胸痛可以算是心內科最常見的疾病了。就連不是心內科的醫生都知道，胸痛最怕什么？急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層，這可是當年大內科考試的重點呀！

閔醫生作為心內專科醫生，當然早就想到這些。

急性冠脈綜合征？

可心電圖都是正常的呀！不管發作時還是沒發作時，患者做的心電圖 ST 段和 T 波沒有動態變化。這點不支持。

此外，心梗三項（肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白）也都是正常的，超聲心動圖也沒有什么異常。基本排除了急性冠脈綜合征。

最讓人不解的是，患者既往沒有任何疾病。沒有高血壓、高血脂、高血糖這種「三高疾病」，也沒有家族史。她的生活習慣也很健康，心臟疾病的一些危險因素她都沒有，那怎么會就反復胸痛了呢？

主動脈夾層？

該患者血壓沒有異常改變，且胸痛持續時間較短，也不是典型的背部撕裂樣疼痛，生命體征也都是平穩的，胸痛還能自行緩解，而且 CT 也沒有異常發現，主動脈夾層可能性不大。

肺栓塞？

患者是陣發性胸痛，胸痛持續時間也較長，無明顯的呼吸困難，沒有缺氧表現，D-二聚體也是陰性的。既往沒有手術史，也沒有長期臥床和下肢深靜脈血栓史。胸片和胸部 CT 都未見異常，肺栓塞的可能性不大。

氣胸？

這個病也表現為胸痛，但多起病急驟，胸痛多為針刺樣或刀割樣，這點本例不是很符合。而且，這位病人也沒有呼吸困難，也沒有刺激性咳嗽，查體和胸片也是正常的，基本排除氣胸。

胃食管反流？

這種病也可能出現胸痛癥狀。

但首先患者就沒有典型的燒心和反流癥狀，也沒有吞咽困難，而且患者說之前做過胃鏡，并沒有發現什么異常，上消化道的疾病基本排除了。

閔醫生這可犯難了，想著要不科里討論下？或許會有些新的思路。

科室討論中

說干就干，閔醫生趕緊把科里的各位召集過來，一起看看這個患者。

猜測一：神經官能癥

科里年輕的劉醫生說，很可能還是神經官能癥 。患者每次發作胸痛，還伴有疲乏、頭暈、出冷汗等，但各項檢查都是正常的，那么很可能患者可能根本就沒有器質性疾病，而是一種心理障礙。

再說，患者之前在其他醫院也按神經官能癥治療過，如果之后能詳細了解原來的治療情況，用藥物配合心理輔導，或許能得到不同的效果。

猜測二：肋軟骨炎

陳醫生說，之間看過一個病例報道，也是反復胸痛，發作時出冷汗、焦慮，最初考慮是胸膜炎，后來查體發現疼痛部位較為固定，請外科會診后診斷為肋軟骨炎，這位患者是不是也可能是同樣情況？

但年稍長一些的宋醫生反駁了陳醫生的說法，患者沒有肋骨和肋軟骨交界區的按壓痛，而且如果是肋軟骨炎，胸壁皮膚怎么著也得有紅腫熱痛這樣的典型癥狀才對呀。

猜測三：心臟 X 綜合征

宋醫生接著提出了自己的猜想：會不會可能是心臟 X 綜合征？這種病很少見，也叫做微血管性心絞痛。心臟 X 綜合征就是反復發生心絞痛癥狀，但冠脈造影卻正常。

只是，如果要下心臟 X 綜合征的診斷，還需要有心肌缺血的客觀證據，比如平板運動試驗陽性、核素心肌灌注顯像顯示心肌缺血等。

閔醫生被大家弄昏了頭，跟大家一起討論后，好像更復雜了，這也有可能，那也有可能，真是讓人頭禿啊……

水落石出

沒辦法，只好求助于主任。幸好今天主任剛下門診，閔醫生逮住機會沖上去請主任看看這個病例。

主任看完，笑著問閔醫生：「平時查房的時候，我常說什么來著？」

「額……下頜到臍之間的任何不適，要想到心絞痛的可能？」

「還有呢？」

「額……？」

「任何發作性癥狀，要想到癲癇的可能。」

閔醫生恍然大悟，趕緊推著患者去做了個腦電圖。結果提示：兩側顳部散在陣發性 θ 波、少量 δ 波及高幅棘慢波。

果然，最后這個病人確診了，是 心絞痛型癲癇（一種表現為心絞痛的癲癇）。

后來，在給予患者抗癲癇治療后，效果非常好，患者的胸痛很快得到了控制。

心絞痛型癲癇是 間腦癲癇的一種，間腦癲癇本身也不多見，這是一種由不同病因引起的丘腦下部發作性功能紊亂。臨床表現以植物神經癥狀為主，表現也復雜多樣，但一般都有以下特點：

• 以植物神經癥狀為主要癥狀；
• 癥狀以發作性方式出現，每次發作表現一致，發作后可照常活動；
• 腦電圖大多示兩側陣發性高波幅 θ 或 δ 節律；
• 抗癲癇藥物治療有效；
• 無精神癥狀，意識障礙少見。

現在的?？圃椒衷郊殻筢t生又「?！褂帧妇梗芏鄷r候，卻正是因為「?！购汀妇?，反而好像被遮住了雙眼。

編輯：麗雅、王弘、鶴兒

圖片：站酷海洛

參考文獻：胡維銘, 魏正新. 間腦癲癇55例臨床分析 [J]. 中華神經精神科雜志,1986,19( 04 ): 208-211.