發(fā)燒本是再常見不過的病癥，我以為醫(yī)生們對發(fā)燒了若指掌，閉著眼睛都能診斷開藥。直到女兒生病了我才知道， 原來有個醫(yī)學術(shù)語叫做“不明原因的發(fā)熱”，面對曠日持久的發(fā)燒，原來醫(yī)生也可以束手無策。
是細菌還是病毒？都不是……
女兒在德國出生，1歲5個月大的時候，一直很健康的她，第一次生起了病。 那時她剛上托兒所，像是在那里感染了什么感冒病毒，發(fā)燒、流鼻涕。我們先是帶女兒去了兒科診所，一些基本的檢查之后，診所醫(yī)生說普通感冒不需要特殊治療，吃退燒藥，3天就好了。
醫(yī)生還是相當負責的，說雖然他認為沒有細菌感染，但謹慎起見，還是采個指尖血吧。
5分鐘后化驗結(jié)果出來了。 醫(yī)生說幸虧采血化驗了，C反應(yīng)蛋白（CRP）有點高，說明有細菌感染，于是給我們開了抗生素回去吃。
采血化驗，結(jié)果顯示C反應(yīng)蛋白（CRP）有點高 丨 圖蟲創(chuàng)意
回家之后服用抗生素和退燒藥，可是女兒發(fā)燒更嚴重了，溫度更高到近40度，并且間隔更頻繁，退燒藥效不到3小時。我極其不安，心頭升起不良的預(yù)感，雖說吃藥見效總要一個過程，但是直覺告訴我無論如何不應(yīng)該急劇惡化。
熬過周末到周一，我們又去了診所，向醫(yī)生強調(diào)抗生素并不起作用，孩子發(fā)燒越來越重。醫(yī)生又采了指尖血，化驗結(jié)果證實了我們的話，CRP升高了，抗生素沒起作用。 這超出診所診療范圍了，診所醫(yī)生給我們開了轉(zhuǎn)診單，讓我們?nèi)メt(yī)院就診。
到了醫(yī)院，醫(yī)生給女兒靜脈注射廣譜抗生素，同時一系列檢查拉開帷幕。 但除了發(fā)燒、流鼻涕外，所有的檢查都沒有發(fā)現(xiàn)任何異常。
女兒身上出現(xiàn)過一些 小紅點，醫(yī)生沒說什么，小紅點很快又消退了。
每6小時一次近40度的高燒已經(jīng)在一個1歲多的孩子身上持續(xù)一星期了。丨 pixnio
又換了更強、更廣譜的抗生素，依然沒有起到任何作用， 每6小時一次近40度的高燒已經(jīng)在一個1歲多的孩子身上持續(xù)一個星期了。我開始慌亂，卻不知道，這種毫無頭緒才剛剛開始。
血液細菌培養(yǎng)結(jié)果出來了。醫(yī)生說，沒有發(fā)現(xiàn)細菌，而且對抗生素不敏感，有可能只是病毒感染。
兜了個圈子又回來了，不是說CRP高意味著細菌感染么？醫(yī)生說，一般來講的確是這樣，但也有一些例外。
于是開始檢測那些會造成”例外“的病毒感染，風疹、流感、HIV......
然而，所有病毒感染檢測全部陰性。
發(fā)燒10天，醫(yī)生說來試試這種病吧
女兒發(fā)燒10天，CRP升到16時（正常值為0～0.05），醫(yī)生說我們來試試川崎癥的治療吧。這是一種免疫系統(tǒng)疾病，也會引起發(fā)熱。
之所以說試試，是因為與川崎癥對比，我女兒大部分癥狀都不符合。但川崎癥的后果太嚴重，醫(yī)生想防患于未然，所以優(yōu)先考慮它的可能性。而且川崎癥的治法，是注射免疫球蛋白， 如果這個診斷正確，則可以避免嚴重的心臟并發(fā)癥，如果錯誤，治療方法對身體也沒有傷害。
分兩次注射完畢免疫球蛋白之后， 每次間隔6小時的發(fā)燒，頻率降低為間隔12小時。我們心存歡喜，仿佛看到一線曙光。我們問醫(yī)生，是不是可以再注射一個療程，發(fā)燒就能止住了？
發(fā)燒10天，女兒CRP升到16時（正常值為0～0.05），醫(yī)生說來試試川崎癥的治療。丨 圖蟲創(chuàng)意
但醫(yī)生的答案并不如所愿。 川崎病在注射免疫球蛋白后，發(fā)燒應(yīng)該停止，而女兒的狀況僅僅是有所緩解，川崎的診斷很大概率是錯誤的。醫(yī)生決定讓我們再等一天，如果發(fā)燒還沒有停止的話，繼續(xù)考慮其他原因。
如10天來的每一個凌晨一樣，女兒又在高燒中哭醒了。 川崎被否定了。
發(fā)燒22天，診斷再一次失敗
病毒檢測結(jié)果全部陰性。沒找到細菌。不是川崎。沒有淋巴、肝脾腫大，沒有關(guān)節(jié)紅腫，心肺及其他臟器都正常。這是見鬼了么？每天2次讓她身體發(fā)燒到40度的是個什么鬼。我跟孩子爸開始在網(wǎng)上搜一切可能造成發(fā)燒的原因，看到一個就去問醫(yī)生，會是寄生蟲么，會是腫瘤么？
醫(yī)生說，都不像，但還有一個可能性很符合現(xiàn)在的特征，那就是“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。
這種病是免疫系統(tǒng)的抗體攻擊自身組織產(chǎn)生的炎癥， 可以先用可的松來做一個測試。可的松是一種激素，可以抑制免疫系統(tǒng)功能，如果存在外來感染源，由于可的松不能消滅感染源所以退燒作用會非常暫時；但 如果沒有外來感染源，是免疫系統(tǒng)攻擊自身，可的松的退燒作用則非常明顯。
如果沒有外來感染源，是免疫系統(tǒng)攻擊自身，可的松的退燒作用會非常明顯。丨 圖蟲創(chuàng)意
連續(xù)用了3天可的松，3天沒有發(fā)燒。
可的松起了明顯的作用，這說明免疫系統(tǒng)疾病的判斷是正確的。于是醫(yī)生說看起來應(yīng)該是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎了，這個病一般會有關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、持續(xù)發(fā)燒、淋巴肝脾腫大等癥狀，不過年紀太小的患者關(guān)節(jié)癥狀通常不明顯，具體可以通過檢查血液抗體來診斷。
我們用了一個星期來等待抗體檢查的結(jié)果。期間，女兒每天凌晨四五點和傍晚四五點各一次近40度的發(fā)燒，一直持續(xù)到第21天。
第22天，抗體檢查結(jié)果出來了， 陰性，診斷再一次失敗。
診斷淪為了“猜猜猜”，我們決定轉(zhuǎn)院
當兒科主任說，還有一個猜測可以試試看，我就明白，診斷已經(jīng)徹底淪為了我猜我猜我猜猜猜。他說檢查結(jié)果中還有兩項結(jié)果略微偏高，白細胞介素和鐵蛋白， 這可能是輕微巨噬細胞活化綜合征造成的，不過這兩項指標沒有特異性，所以這只是個猜測，不如先按照這個猜測來治療試試吧。
治療方法是沖擊療法，用10倍于正常劑量的可的松沖擊免疫系統(tǒng)。我的理解就是一次把免疫系統(tǒng)干趴下，讓它好好冷靜冷靜，短時間內(nèi)爬不起來。
之后我們從醫(yī)院住院部離開，回到了家里。說是觀察病情，實則醫(yī)生也不知道該做些什么，就是在期待這一次的可的松沖擊之后，發(fā)燒可以自愈。
我們從醫(yī)院住院部離開，回到了家里，觀察病情。丨 圖蟲創(chuàng)意
10倍強度的可的松讓高燒停止了2個星期，孩子體溫徘徊在37.5~38.5攝氏度之間。 2個星期之后，凌晨4點，發(fā)燒卷土重來，40度。
我不再相信這僅僅是發(fā)燒而已，也不再相信這病可以自愈，更不相信老醫(yī)院還能猜到什么新的療法。必須轉(zhuǎn)院。
我們轉(zhuǎn)去了慕尼黑大學醫(yī)院兒童免疫專科。
終于確診了！
一切又要重頭查起，結(jié)果也如同之前一樣，除了CRP和白細胞高之外，無任何異常。
醫(yī)生問，是否有皮疹。這里我們犯了一個錯誤，孩子生病頭兩天里，身上有過小紅點，上一個醫(yī)院的醫(yī)生也看到了。 這些小紅點很快就消失了，而且已經(jīng)是近4個星期之前的事了，于是我覺得沒必要提起，便回答沒有。
后來的事實證明，這些小紅點是診斷的關(guān)鍵點之一， 我當時應(yīng)該把整個過程講述給醫(yī)生聽，而不是擅自判斷重要與否。
醫(yī)生問，是否有皮疹，我應(yīng)該把整個過程講述給醫(yī)生聽，而不是擅自判斷重要與否。丨 圖蟲創(chuàng)意
后來小紅點再次出現(xiàn)，保險起見，我拍了照片。醫(yī)生看過照片之后，越發(fā)肯定了之前的猜測，有一項關(guān)鍵的化驗已經(jīng)朝著這個方向走了，等到結(jié)果出來一切便可真相大白。
發(fā)燒持續(xù)了整整6個星期的時候，一份化驗單的到來，終于讓一切水落石出。
中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100）非常高，是斯蒂爾癥（Morbus Still），又叫“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。
幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，不是之前查抗體已經(jīng)被否定了么？不，不一樣。
被否定的是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其下還有7個子類別，其中最特殊的就是系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，名字相似，其實差別很大。
系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其本質(zhì)是自身細胞對抗自身組織產(chǎn)生的炎癥，抗體檢查呈陰性，診斷需要查蛋白S100。
系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎有 三大臨床癥狀：
1.每天同一時間、同一強度、可以自愈的、周期性的 發(fā)燒。
2.全身隨機出現(xiàn)的、短暫停留幾個小時后消失的 皮疹，通常是平面的小紅點。
3.肝脾，淋巴腫大，關(guān)節(jié)紅腫， 全身器官受累。
第三條目前沒在女兒身上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生稱這是 “非典型的”，因此格外難診斷，在歐洲發(fā)病率是萬分之一。
這個病可以控制，無法治愈，治療手段是通過抑制免疫系統(tǒng)來控制炎癥反應(yīng)，如注射生物制劑。
藥物的效果非常好，立竿見影，用上藥之后，發(fā)燒立刻停止了。從此，我們便開始了每天給孩子打針的生活，期間不斷根據(jù)驗血結(jié)果調(diào)整藥量。
從此，我們便開始了每天給孩子打針的生活。丨 圖蟲創(chuàng)意
女兒2歲半的時候我們嘗試過停藥，可停藥幾個月之后又復(fù)發(fā)了。復(fù)發(fā)之后醫(yī)生給換了一種藥，4~6周打一次，大大減輕了孩子每天打針的痛苦。
孩子目前3歲多，生物制劑沒有帶來副作用，她正常生活、上幼兒園，身體智力等發(fā)育均正常。 然后每1~2個月復(fù)查一次，每半年檢查一次眼睛，時刻注意關(guān)節(jié)是否有異常。
我們已經(jīng)漸漸接受了這一種會伴隨女兒終身的疾病，并漸漸學會如何與它相處，久而久之與疾病共存好像也不是那么可怕的事了。感謝科技的進步，有生物制劑這么好的藥可以用；感謝醫(yī)療保險，減輕我們的經(jīng)濟負擔；感謝女兒，生了病也依舊美好地成長著。
醫(yī)生點評
邱宇晴
四川省人民醫(yī)院健康管理中心曉康之家分部
兒科副主任醫(yī)師
幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA），目前國內(nèi)依據(jù)國際風濕病聯(lián)盟分類標準將其分為七種類型， 其中一種類型叫做“全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SOJIA）”，它的一大特點就是弛張高熱。
因此，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SOJIA）并不是兩種截然不同的疾病。 相反，后者其實是前者的一個分項，也是兒童時期比較常見的一種JIA。
在這個病例里，考慮到小年齡兒童關(guān)節(jié)痛的癥狀可能不典型，仍然應(yīng)該高度懷疑SOJIA。而后續(xù)治療的有效性也進一步證實了這一點。
以JIA為代表的 自身免疫性疾病，其發(fā)病機理都是免疫系統(tǒng)對自身器官產(chǎn)生了不應(yīng)該的異常抵抗，從而引發(fā)一系列無菌性炎癥，并對身體的多個臟器產(chǎn)生破壞。對于這類疾病，盡管人們已經(jīng)在其中找到了一些自身抗體（如多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）， 但仍然缺乏有效的診斷金標準，只能通過一系列“猜猜猜”去肯定或否定，其中就包括排除性診斷和診斷性治療，后者即通過使用針對某種疾病的藥物，觀察療效來判斷到底是不是這種病。所以，根據(jù)某項抗體來確診的說法，在自身免疫性疾病中基本是不存在的。
很多人覺得疾病的診斷模式應(yīng)該是單一的“化驗→肯定/否定”。 然而當你作為醫(yī)生，接觸到大量的臨床病患之后，就會發(fā)現(xiàn)大部分疾病的診斷其實只能靠“猜猜猜”。人類對于自身的了解遠不及我們所想象的那么多，目前的醫(yī)學發(fā)展幾乎只相當于窺見了冰山的一角。而除了少部分疾病，比如感染性疾病，能夠根據(jù)病原學或一些固定的指標明確判斷之外， 大部分疾病都需要醫(yī)生結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和自身經(jīng)驗不斷在“肯定-否定”中尋求答案。
再說一說巨噬細胞活化綜合征（MAS）， 這是一種最常發(fā)生于SOJIA患兒的嚴重并發(fā)癥。目前認為這種疾病可能的機制是體內(nèi)的巨噬細胞異常增生、活化，最終造成全身多臟器迅速衰竭甚至死亡。這名患兒除了鐵蛋白偏高外，缺乏當時的其他檢查結(jié)果，所以不能判斷當時是否合并有MAS，而確實有一部分MAS僅僅使用糖皮質(zhì)激素就能得到緩解。
不幸中的萬幸，目前看來這名孩子的眼睛、關(guān)節(jié)還沒有受累，也沒有出現(xiàn)MAS多系統(tǒng)器官衰竭的表現(xiàn)。 但SOJIA的特點就是反復(fù)發(fā)作，部分患兒甚至會遺留長期的功能殘疾。所以家長一定要嚴格遵醫(yī)囑用藥，并定期復(fù)查相關(guān)指標。此外，還應(yīng)該密切觀察有沒有出現(xiàn)MAS的癥狀，包括高熱、出血、肝脾腫大等。
那么，接下來這位家長應(yīng)該做的，就是跟醫(yī)生保持緊密的聯(lián)系，并監(jiān)測孩子有沒有出現(xiàn)異常的癥狀，以及陪伴她慢慢成長。
作者：才子
編輯：黎小球
這是『果殼病人』專欄的第39篇文章。曾與果殼er分享經(jīng)歷的作者有的，有的，有的，還有的。
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