骨不連對于創傷骨科醫師來說是一項巨大的挑戰。對于骨不連的治療需要花費大量的時間及資源。骨不連會延長患病時間，延遲功能恢復，同時對患者的心理產生影響。骨不連的發生率高度依賴于損傷和宿主因素，且與骨折的對位極為相關。骨不連的總體發生率在5%～10%之間。最新研究表明，發生骨不連的平均風險為1.9%，在特定骨折類型(脛骨和鎖骨骨折)和老年患者中，骨不連的發生率高達9%。近年來，隨著對骨折愈合認識的不斷深入，外科醫師對骨折的早期處理也得到了改善，從而降低了骨不連的風險，對已建立的骨不連的處理也有了很大的改善。然而對于骨不連患者，往往需要專業的骨科醫師團隊進行管理。越來越多的研究者建議，在情況復雜的情況下，應盡早將骨不連患者轉診給創傷專家并進行肢體重建服務，這不僅能夠簡化患者的管理，而且能夠降低治療的總費用，減少骨不連的發病率和致殘率。

骨不連的影響因素

骨折愈合的生理過程取決于許多內源和外源性因素。當愈合過程中出現任何干擾，均可能會出現并發癥，例如延遲愈合或不愈合。

患者因素 遺傳 許多證據表明，特異性的基因變異和異常的基因表達是許多疾病的內在原因，骨不連也是如此。這種由遺傳改變和異常基因表達引起的骨不連可以解釋臨床實踐中難治性骨不連和病因不明的病例。

環境因素 吸煙及酒精 吸煙可增加包括軟組織并發癥在內的圍手術期并發癥發生率，降低骨折愈合率，延長愈合時間。根據一項研究表明，對于所有骨折，吸煙者(30.2周;95%CI，22.7～37.7周)較非吸煙者(24.1周;95%CI，17.3～30.9周)的平均愈合時間更長(=0.18)。煙草中的尼古丁和一氧化碳可抑制骨髓來源的巨噬細胞中RANKL誘導的破骨細胞生成和破骨細胞再吸收活性，導致骨丟失，延緩了骨折愈合。酒精濫用被認為是骨折愈合受損的重要原因，大量研究表明酒精誘導的成骨細胞功能障礙是骨折愈合受損的罪魁禍首。

骨不連診斷

診斷骨不連是治療骨不連的第一步，特別是對于復雜損傷的患者來說，骨不連往往難以診斷。前面已經探討過，不能單純依賴骨折愈合的時間來診斷，因為不同的骨折愈合速度不同，還取決于身體的位置和同一塊骨頭的不同部位。因此，對這類患者采取系統的評估方法是很重要的。目前可用于評估骨折愈合情況的工具可大致分為4類:臨床檢查;影像學研究;機械評估;血清學標志物。

臨床檢查 初始損傷的機制和速度、初始治療、共病、當前藥物治療、隱匿性的感染因素和個人信息是必不可少的信息。在充分了解患者的病史后，往往還需要進行充分的骨科檢查，這應該遵循任何骨科檢查的標準原則，包括有問題的肢體節段以及相鄰的關節的檢查。應特別注意骨折、發熱、瘢痕、竇道、鄰近關節活動范圍、節段縮短或延長和功能損害的移動性。

影像學檢查 X線仍然是骨折愈合評估的主要內容。相關研究表明，髖關節放射學聯合評分(RUSH)和脛骨放射學聯合評分(RUST)這兩項評分系統，可提高外科醫師和放射科醫師對于骨折修復的評判。通過使用這些新的評分系統，評估愈傷組織橋接的皮質數量具有更高的可靠性。計算機斷層掃描(CT)在評估骨折線的愈合和可視化方面優于普通X線。超聲波比放射線照相能在更短的時間內正確預測骨折愈合情況。通過結合MRI的優越軟組織成像和PET的半定量代謝放射性示蹤劑攝取率，18FPET-MRI成像顯示出作為評估骨折愈合的技術前景。

機械性能測試 理解復合骨-植入物構造的穩定性和調節剛度是骨外科手術中的常見做法。機械測試直接量化骨折特性，而不是通過成像來評判。隨著骨折從愈傷組織形成的早期階段進展到愈合，骨骼硬度增加。這個概念是生物力學測試和振動方法的基礎。機械測試技術的臨床應用的主要限制是內部固定對剛度測量的干擾。

血液檢查 臨床常規血液檢查的標志物往往是非特異性的。在延遲愈合的動物模型中，骨特異性堿性磷酸酶(ALP)已被證明在長時間內升高，是骨折愈合過程中一個潛在的預后指標。在一些相關研究中，轉化生長因子-1(TGF-1)，抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP5b)，C-末端的交聯端肽的Ⅰ型膠原(CTX)，膠原蛋白Ⅲ氨基末端前肽(PIIINP)，前膠原Ⅰ型N-末端前肽(PINP)，前膠原Ⅰ型C-末端前肽(PICP)和骨鈣素細胞因子和生物標志物如巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)和血管內皮生長因子(VEGF)等因子也被納入血清學檢驗指標中用于骨不連診斷。

骨不連的治療

骨不連的發生發展受到很多因素影響，基于對骨不連影響因素的觀察，Owston等所提出的“鉆石理論”強調了穩定的機械環境，局部的生物環境對骨折愈合的重要性，同時充足的血供及宿主良好的身體狀態也是不可或缺的因素。

提供穩定的機械環境 在骨折和延遲愈合動物模型中，髓內釘動力化能改善骨愈合，有作者推薦將髓內釘動力化作為長骨干骨折髓內釘治療的標準程序，可作為一線手術治療推薦。髓內釘動力化的基本原理是增強骨折部位微動，刺激愈合。同時使用更長的髓內釘能夠更好地填充整個髓內管和使用更多的鎖定螺釘也有助于穩定生物力學結構。迄今為止，動力治療的最佳時機尚不明確，但骨折延遲愈合的動力治療比骨不連的動力化治療效果更好。在無菌性骨不連治療方面，無菌脛骨軸擴髓內釘治療骨不連愈合率高(97%)。

骨移植替代物 目前，對于骨不連患者的黃金標準治療仍是采用自體或異體骨移植進行骨移植。然而，骨移植也有缺點。自體骨移植的治療受限于可從髂骨獲得的骨的體積。其并發癥包括移植部位的再骨折、局部血腫和植入骨的重塑問題。而同種異體移植主要受到來自宿主的骨組織整合和血管化問題的阻礙。最后的治療策略是牽張成骨，這在很大程度上是成功的，但這個過程是長期的、痛苦的，同時需要有能力的醫療團隊的支持。因此，需要一種更可持續的長期治療策略。使用3D打印定制患者專用的骨移植替代物和一些優化性能的新型材料是骨不連骨移植替代物治療的一個發展趨勢。

骨量調節劑的小分子 甲狀旁腺激素(PTH)。PTH在調節磷酸鈣代謝中起重要作用。其產量隨著血清鈣水平的降低而增加。PTH可通過增強Wnt-連環蛋白途徑，促進成骨。Nel樣分子-1(NELL-1)。NELL-1是分泌的骨誘導蛋白，其表達控制骨量形成，促進軟骨再生。它在體外和體內均誘導周細胞增殖并具有促血管生成作用。LIM礦化蛋白-1(LMP-1)。LMP-1在通過ERK活化BMP通路，并且通過調節BMP-2促進骨骼發育。

細胞療法 骨髓間充質干細胞(MSCs)在骨修復中起著至關重要的作用，細胞療法可以作為自體骨移植的替代方案。是目前最適合誘導骨修復的細胞，因為它們具有很強的成骨潛能，并且很容易通過培養髂嵴抽吸物獲得。可以在損傷部位植入大量骨祖細胞，單獨作用或與基質結合。一些報道顯示，來自骨膜和骨髓的間充質干細胞(MSC)參與骨折修復。最近的一項研究表明，熒光標記的人胚胎干細胞衍生的骨祖細胞(hESCOPs)能夠長期保持其GFP表達，并具有潛在的可能性。

沖擊波療法 沖擊波治療是一種輔助性治療方式，可以定義為具有某些物理特性的聲波脈沖。體外沖擊波治療(ESWT)是一種強烈但非常短的能量波，比聲速(1500m/s)快，翻過皮膚和淺表組織，聚焦在所需的組織深度。沖擊波可促進骨髓基質細胞的生長和分化以及介導人骨髓基質細胞成骨活化。徑向體外沖擊波治療似乎是治療淺表骨骨不連的有效安全的替代方案。

總結

骨不連對于患者和外科醫師來說仍然具有挑戰性，并且與醫療保健系統的成本顯著相關。建立一種系統的評價和治療方法是治療骨不連成功的必要條件。治療骨不連的最佳方法是做好骨不連的預防工作。但在某些情況下，盡管意圖良好，骨不連仍會發生。當出現這種情況時，外科醫師應迅速意識到問題并進行干預，準確、誠實地評估這種治療是否在其能力范圍內。在復雜或頑固不化的情況下，應盡早轉介專家服務，并防止治療失敗的周期延長，使最終的管理更加復雜。

來源：生物骨科材料與臨床研究2019年08月第16卷第4期