好多家長覺得流感疫苗的保護(hù)效果不佳，所以不給孩子接種疫苗，也有一些家長積極給孩子接種疫苗，但是也害怕，目前流行的流感病毒株，和接種疫苗里面的流感病毒株不一樣，達(dá)不到保護(hù)的效果。再加上聽到今年的流感疫苗可能「脫靶」，擔(dān)心白打了。

到底如何？今天咱們給大家說說。

P.S. 這篇文章是劉華醫(yī)生和我一起寫的，寫的過程很累，但解開一個(gè)疑惑很爽！

簡單粗暴版

1. 脫不脫靶，得流感季結(jié)束后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果定，流感病毒多變，現(xiàn)在誰也不知道以后幾個(gè)月會是哪些株流行，不能定是否脫靶。

2. 目前國內(nèi)流行情況看（第 50 周數(shù)據(jù)，12 月 9 日到 12 月 15 日），甲型 H3N2 占絕對優(yōu)勢，占所有流感的 77% 以上，其次是乙流中的 Victoria 系，占所有流感的 19.6%，甲型 H1N1 較少，乙型 Yamagata 系未檢出。

3. 疫苗病毒株和目前流行株（4 月 1 日～12 月 15 日總數(shù)據(jù)）匹配上，目前最流行的兩種：甲型 H3N2 有 21.9% 和疫苗株是類似株，乙型的 Victoria 系有 39.0% 和疫苗株是類似株，匹配確實(shí)不佳。

第 50 周的抗原檢測更差，檢測的 H3N2 全都不是類似株，78.8% 的 Victoria 系和疫苗株不是類似株， 保護(hù)效果很低，還不如總的數(shù)據(jù)。

甲型 H1N1（98.1%）和乙型 Yamagata 系（94.1%）和疫苗中的病毒株匹配良好，但目前流行的很少。

4. 即使只有 10% 的保護(hù)效果，那也比不接種疫苗要好，另外，之后哪些株流行還說不準(zhǔn)呢，所以，只要有苗，就推薦去接種。

5. 即使完全匹配，因?yàn)榱餍械牧鞲胁《驹谝粋€(gè)流感季里也可能出現(xiàn)抗原漂移，在雞胚中培養(yǎng)時(shí)，疫苗中的病毒也會發(fā)生變化，所以也不是提供 100% 的防護(hù)。

下面詳細(xì)說說：

什么是流感疫苗「脫靶」？

脫靶就是脫離靶心，也就是疫苗里面含有的病毒株，和實(shí)際流行的病毒株有差別或很大差別，達(dá)不到良好的預(yù)防效果，注意，是良好的預(yù)防效果，而不是沒有預(yù)防效果。

其實(shí)，「脫靶」多是媒體寫的，在醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)里面，這種情況叫做匹配不佳，或者不能很好匹配。為什么病毒株不匹配會導(dǎo)致保護(hù)效果低呢？先得看下什么是病毒株。

流感病毒的病毒株是什么意思？

流感病毒包含 A、B、C 和 D 四型，感染人類的流感病毒主要為 3 型，即 A,B,C 型，而流行并且致病的流感主要是 A,B 型，所以，我們一般提到的只有甲流（A）和乙流（B）。

圖片來源：作者提供

上圖是流感病毒的模型，來源自美國 CDC，從圖片可見，病毒表面上有 2 種蛋白，分別是血凝素（hema-gglutinin, 縮寫為 H）和神經(jīng)氨酸酶（neura-minidase, 縮寫為 N），這些蛋白能和人體產(chǎn)生的抗體結(jié)合，被稱為抗原。

根據(jù)流感病毒表面 18 種蛋白血凝素和 11 種神經(jīng)氨酸酶的不同組合，又可分為不同的亞型；甲流可分為 H1N1 和 H3N2 等亞型，而乙流可分為 Yamagata 系和 Victoria 系，系和亞型是等級別的。之后，根據(jù)基因的不同，還可以進(jìn)一步分為特定的組和亞組，比如下圖中的 6B.1 之類的。

圖片來源：https://cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm

那病毒株是什么意思呢？大家知道病毒的基因在復(fù)制時(shí)，是不精確的，經(jīng)常會幾十代或者幾代后，基因就有變異，這樣基因調(diào)控產(chǎn)生的蛋白就會不一樣，也就是表面的抗原就會不一樣，稱為 抗原漂移（antigenci drift），不斷的抗原漂移就會形成新的病毒株。

因?yàn)椴《局甑目乖淖兞耍裕绻呙缋锩婧牟《局旰瓦@個(gè)不一樣，但疫苗產(chǎn)生的抗體，對這些新的病毒就沒啥效果或者效果很小（在同一個(gè)組或亞組內(nèi)，抗原可能不發(fā)生變化），會導(dǎo)致流感的季節(jié)性局部地區(qū)流行。但是，這種抗原漂移，導(dǎo)致的抗原不是完全改變，所以還是屬于同一種亞型，比如 H1N1 還是 H1N1，沒有變成 H2N1，所以人群能很快產(chǎn)生抗體，所以只是季節(jié)性流行，不是大流行。

如果從 H1N1 變成 H2N1 了，那就是 抗原轉(zhuǎn)換（antigenic shift）了，形成新的亞型了。這樣的話，就是一個(gè)全新的流感病毒了，人群內(nèi)抗體產(chǎn)生的慢，很容易導(dǎo)致流感大流行，20～21 世紀(jì)的 4 次流感大流行，都是因?yàn)檫@種抗原轉(zhuǎn)換、形成新的亞型導(dǎo)致的。

當(dāng)流感各大實(shí)驗(yàn)室分離出新的病毒株時(shí)，就會根據(jù)發(fā)現(xiàn)地、時(shí)間等給與命名，具體方式如下：

圖片來源：作者提供

什么引起了今年流感疫苗

「脫靶」的討論？

是因?yàn)槟习肭虻陌拇罄麃啠瑒倓偠冗^了有史以來相當(dāng)嚴(yán)重的一次流感季節(jié)。一般南半球的流感季節(jié)通常從 4 月持續(xù)到 9 月，流感流行先于北半球。

因此，南半球疫苗效力和流感感染的趨勢，會給北半球的流感疫苗效力評價(jià)提供線索，畢竟都是一個(gè)地球嘛，病毒會流通。

關(guān)于南半球流感流行情況的早期監(jiān)測報(bào)道顯示，今年的流感疫苗預(yù)防效果沒有達(dá)到預(yù)期。南半球今年使用的疫苗中，H3N2 病毒株是 A/Switzerland/8060/2017，但是最后發(fā)現(xiàn)這個(gè)病毒株的血凝素 B 區(qū)的糖基化位點(diǎn)丟失，對于以 H3N2 亞型流行的流行季，疫苗的效果會降低。

所以，引起了大家對流感疫苗脫靶的研究和討論。

我國目前流感的流行株

和疫苗株啥關(guān)系？

根據(jù)中國流感中心第 50 周的報(bào)告，如下圖所示：全國目前以甲流為主，占 79.6%，這里面 H3N2 比例占到甲流的 97.2%；全國乙流比例為 20.4%，其中主要是 Victoria 系，占了乙流的 96.1%。

圖片來源：中國流感中心

但不巧的是，疫苗中的 H3N2 和 Victoria 系，和流行的不一致，如下圖紅框，有意思的是，目前不流行的 H1N1 和乙流 Yamagata 系，卻和流行的高度一致，如黑框（這是重點(diǎn)，一會還有）。

圖片來源：中國流感中心

上圖是從 4 月 1 日來，到 12 月 15 日，總的數(shù)據(jù)。那讀者會問了，疫苗中的 H3N2 和 Victoria 系，和現(xiàn)在流行的到底有多不一致呢？4 月份距離現(xiàn)在都 8 個(gè)月了，總數(shù)據(jù)不能說明啥了啊。不急，國家流感中心實(shí)驗(yàn)室每周都做分析的：

圖片來源：中國流感中心

上圖可以看到，第 50 周檢測的 H3N2 全為低反應(yīng)株，乙流 Victoria 系，78.8% 是低反應(yīng)株，這個(gè)低反應(yīng)株的意思，就是可以認(rèn)為二者不是類似株了， 接種的疫苗后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)對這種病毒株就沒啥效果了。

這個(gè)數(shù)據(jù)，比從 4 月 1 日到 12 月 15 日的總的數(shù)據(jù)還要差。

所以，目前最流行的 H3N2 和乙流 Victoria 系，疫苗保護(hù)效果很弱。

想知道怎么檢測嗎？大家先看下面的圖：

圖片來源：作者提供

流感病毒有凝集紅細(xì)胞的作用，根據(jù)這個(gè)檢測。

上圖 A 中，只有紅細(xì)胞時(shí)，這些紅細(xì)胞會沉到測試孔的底部，形成一個(gè)紅點(diǎn)。

上圖 B 中，加入了流感病毒，這些病毒將紅細(xì)胞聯(lián)合凝集在一起，紅細(xì)胞就掉不下去，形成一個(gè)紅暈。

上圖 C 中，加入流感病毒和流感病毒抗體，抗體和流感病毒結(jié)合，病毒就沒法去凝集紅細(xì)胞了，這時(shí)紅細(xì)胞會沉到測試孔的底部，形成一個(gè)紅點(diǎn)。

所以，如果抗體和病毒是匹配的，那么就會形成一個(gè)紅點(diǎn)。

那我們把疫苗里面的流感病毒注入動物體內(nèi)，產(chǎn)生抗體，把這些抗體稀釋后，和紅細(xì)胞加到測試孔中，把現(xiàn)在流行的病毒再放到這些測試孔內(nèi)。

圖片來源：作者提供

如果抗體和病毒匹配，那么就會形成紅點(diǎn)，不匹配，就會形成紅暈，上圖中，將抗體稀釋到 1280 倍，仍然可以中和病毒，說明抗體和檢測的病毒非常匹配。

那這就好辦了，將現(xiàn)在疫苗里面 H3N2 病毒株產(chǎn)生的抗體放到 A,B,C 中，之后在 A,B,C 中分別加入現(xiàn)在流行的 H3N2 病毒株，觀察 B,C 和 A 的關(guān)系。

圖片來源：作者提供

如果和 A 相差在 2 個(gè)檢測孔內(nèi)，也就是小于等于 4 倍的關(guān)系（比如一個(gè)是 1:1280，另一個(gè)是 1:320），認(rèn)為二者就是相似株了，大于 4 倍稱為低反應(yīng)株，國內(nèi)是大于等于 8 倍認(rèn)為是低反應(yīng)株，其實(shí)二者是一致的，細(xì)品一下。

上圖中，B 和 A 是類似株，而 C 和 A 不是類似株，B 和 C 也不是類似株。

那說明疫苗沒有用嗎？

不是，雖然對目前流行的兩株保護(hù)效果差，但流感疫苗至少能保護(hù) H1N1 和乙流的 Yamagata 系和部分 Victoria 系啊，如果按總的數(shù)據(jù)看，對甲型 H3N2 也有部分保護(hù)的，如果你孩子感染的是這些，效果很好的。只是目前整體保護(hù)力比較低。

為啥保護(hù)效果這么低，還推薦呢？因?yàn)榱鞲性斐傻暮蠊匕　８鶕?jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，流感的季節(jié)性流行在全球每年導(dǎo)致 5～10% 的成人和 20～30% 的兒童罹患流感，導(dǎo)致 300～500 萬重癥病例和 25～50 萬死亡病例。

所以，不能輕視流感，它并不是「 普通感冒」。就算流感疫苗能夠提供 10% 的保護(hù)，總比沒有的好。

另外，因?yàn)榱鞲屑竟?jié)才剛開始，每個(gè)流感季里面，流行趨勢都會有變化，可能過半個(gè)月，就變成 H1N1 流行，或者乙流 Yamagata 系流行了呢。

所以，疫苗還是有用的，還是得接種的。

為什么不能知道了目前流行的流感

快速制備流感疫苗？

肯定有讀者會問這個(gè)問題。

但流感疫苗制備并不是想象的那么簡單，從以上說到疫苗預(yù)測，到廠家生產(chǎn)，臨床測試，到可以使用的過程至少需要六個(gè)月。

圖片來源：見圖右下水印

所以，為了能夠及時(shí)生產(chǎn)足夠的疫苗，制造商可能在 2 月份之前就開始種植一種或多種疫苗病毒，根據(jù)專家們對病毒流行可能的猜測，決定選用最有可能被包括在疫苗中的疫苗流感毒株。

流感疫苗「脫靶」現(xiàn)象常見么？

雖然流感疫苗是預(yù)防流感最有效的方法。但是，流感疫苗的效力從來都不是 100% 有效的。從上世紀(jì) 40 年代到現(xiàn)在的研究經(jīng)常表明，表現(xiàn)好的年代，流感疫苗的效力基本在 70%～90%。而很多時(shí)候流感疫苗的效力不足 60%，有些年份，疫苗的效力甚至降到 10%。

美國明尼蘇達(dá)大學(xué)流行病學(xué)家 Michael Osterholm 表示，考慮到嚴(yán)重的流感季節(jié)僅在美國便會導(dǎo)致 5 萬人死亡，「 10%～60% 的保護(hù)總比沒有的好」。

圖片來源：CREDITS: (GRAPHIC) G. GRULLóN/SCIENCE; (DATA) F. M. DAVENPORT ET AL. MED J AUST. 1973; SUPPL 33-38; CENTERS FOR DISEASE ConTROL & PREVENTION

為何流感疫苗經(jīng)常「脫靶」？

這個(gè)原因其實(shí)相對復(fù)雜，除了上面說到的，疫苗毒株選擇不匹配的原因；疫苗生產(chǎn)周期長，疫苗被生產(chǎn)出來后，正在流行的病毒株繼續(xù)發(fā)生突變，由此導(dǎo)致的「逃逸變異株」現(xiàn)象等；以及最近有研究認(rèn)為，在疫苗研究過程中，病毒毒株被種植在雞胚中生長， 這個(gè)過程可能也會導(dǎo)致突變，從而使生產(chǎn)出的疫苗保護(hù)效力降低。

比如，Skowronski 的團(tuán)隊(duì)在 2014 年首次報(bào)道的那樣，病毒在卵細(xì)胞中生長時(shí)會發(fā)生變異。賓夕法尼亞大學(xué)病毒免疫學(xué)家 Scott Hensley 表示，他掌握的初步證據(jù)顯示，雞胚的疫苗病毒突變是 2016～2017 流感季節(jié)使用的疫苗保護(hù)效力變?nèi)醯闹饕颉?

所以，目前科學(xué)家也正在積極的改善疫苗生產(chǎn)工藝，不斷探索和理解流感疫苗在人體所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，力求發(fā)現(xiàn)一種更加有效和持久的流感疫苗。

圖片來源：新華社

流感疫苗的毒株如何被確定

世界衛(wèi)生組織有一個(gè)全球流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)， 包含 5 個(gè) WHO 流感參比和研究合作中心（WHOCC），分別是：

• 美國疾控中心（美國，亞特蘭大）；
• 英國 Francis Crick 研究所（英國，倫敦）；
• 維多利亞州傳染病參考實(shí)驗(yàn)室（澳大利亞，墨爾本）；
• 日本國家傳染病研究所（日本，東京）；
• 中國國家病毒性疾病控制和預(yù)防研究所（中國，北京）。

同時(shí)，有 100 多個(gè)國家的 100 多個(gè)流感監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室中心站點(diǎn)，對流感進(jìn)行全年的監(jiān)測，從患者那里采集并檢測大量的流感病毒樣本，這些實(shí)驗(yàn)室將有代表性的病毒送往 WHO 的五個(gè)合作中心，通過分析流感病毒的序列特征，通過一些科學(xué)的方法，得到一株推薦病毒株作為疫苗使用。

這株病毒可能來自一株由病人體內(nèi)分離到的流感病毒，也可能是融合了從不同病人體內(nèi)分離到的多株病毒的序列特征，這株病毒將作為生產(chǎn)用的標(biāo)準(zhǔn)疫苗株。

WHO 組織每年兩次的相關(guān)討論和分析，做出預(yù)測及推薦（北半球的會議發(fā)生在 2 月，南半球在 9 月），WHO 建議將特定的疫苗病毒方案納入流感疫苗制備中，但隨后每個(gè)國家都會自行決定哪些毒株疫苗應(yīng)包括在本國獲得許可的流感疫苗中。

圖片來源：新華網(wǎng)

而今年的北半球流感季流感病毒預(yù)測會議于今年 2 月份，在北京召開 2019～2020 北半球流感季流感病毒的預(yù)測會議。推薦的 2019～2020 年度北半球三價(jià)流感疫苗組份為：

• A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 類似株；
• A/Kansas/14/2017 (H3N2) 類似株；
• B/Colorado/06/2017（Victoria 系）類似株。

推薦的四價(jià)流感疫苗組份包含 B 型毒株的兩個(gè)系，為上述三個(gè)毒株及

• B/Phuket/3073/2013（Yamagata 系）類似株。

怎么選出這些株呢？預(yù)測的，也就是根據(jù)目前流行的病毒株，通過抗原檢測，看和去年的疫苗的病毒株是否類似，如果類似，那就不用改，如果相差很大，那疫苗株肯定得改，至于改成哪種，就得靠預(yù)測了，也就是有根據(jù)的猜測。

從 1986 年以來，只有 5 次疫苗中的病毒株沒有變過，可見這些病毒專家們也是挺忙、挺累的。

怎么讓疫苗更有效果呢？

那首先要保證，預(yù)測的疫苗病毒和即將流行的病毒之間的匹配程度高，但是這個(gè)不太好辦，流行的病毒變化太快、太多了，防不勝防。所以，目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為流感是消滅不了的。

既然目前感覺預(yù)測不能更準(zhǔn)確，那就從制備上下功夫了，目前流感病毒疫苗生產(chǎn)的擴(kuò)增主要媒介是雞胚，其實(shí)流感病毒可以在一種稱為 MDCK 和 VERO 的細(xì)胞中擴(kuò)增，如果流感疫苗病毒能夠在細(xì)胞中直接擴(kuò)增，可能會大大縮短疫苗的制備時(shí)間。

另外，通過細(xì)胞直接擴(kuò)增等方式，還能將疫苗在雞胚中發(fā)生變異的風(fēng)險(xiǎn)降低或消除，從而制作出更「穩(wěn)定」的疫苗，達(dá)到更好的效果。

期待以后的疫苗，更加有效！

除了積極接種疫苗

我們還能做什么？

1. 注意培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生習(xí)慣和個(gè)人衛(wèi)生;

預(yù)防流感，僅靠接種疫苗是不夠的，接種疫苗并不意味著就不會得流感了。仍要從最基本的個(gè)人衛(wèi)生做起， 重視生活行為預(yù)防，要勤洗手，勤漱口，多飲水，勤清鼻，杜絕挖鼻孔習(xí)慣，保持口鼻清潔。

2. 家居隔離;

注意室內(nèi)通風(fēng)，空氣對流的自然消毒作用。加強(qiáng)家居隔離意識，家庭出現(xiàn)流感樣癥狀病人后，注意居家隔離（戴口罩，勤洗手，分餐，不共用毛巾等）。

不應(yīng)帶病去上學(xué)，上班，以免在集體環(huán)境中造成交叉感染。盡量不要登門探望流感病人，可采用電話問候，在流感流行季節(jié)，要盡量少去或者不去人口密集封閉的公共場所，如去應(yīng)戴口罩。

3. 注意加強(qiáng)鍛煉和保暖，保證充足睡眠和規(guī)律的作息；

督促孩子多做戶外運(yùn)動，堅(jiān)持有氧鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，適時(shí)增減衣服，尤其出汗及時(shí)換干爽衣物，避免驟冷驟熱。保持充足睡眠和規(guī)律的作息，可以保持良好的身體免疫狀態(tài)。

4. 秋冬季節(jié)，注意均衡營養(yǎng)。

在冬季戶外活動少，以及日照時(shí)間短，皮膚光照合成的維生素 D 較少，而且食物中維生素 D 的含量非常少，很難滿足機(jī)體維生素 D 的生理需要，而維生素 D 不但與鈣吸收利用有關(guān)，而且與機(jī)體免疫力息息相關(guān)。

所以建議在秋冬季節(jié)，補(bǔ)充維生素 D 每天 400（1 歲以下）或 600（1 歲以上）單位。要養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，飲食規(guī)律均衡。多飲水，多吃蔬菜水果。

5. 家庭其他成員患流感的預(yù)防治療；

流感是病毒感染中，少有的抗病毒藥物治療能夠獲益的疾病之一，確診流感后，目前比較明確有效的抗流感藥物就是奧司他韋，可以有效地緩解癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

奧司他韋的抗流感治療時(shí)，新生兒都可以使用，在預(yù)防時(shí)，則推薦用于 3 個(gè)月以上的兒童。治療強(qiáng)調(diào)在出現(xiàn)癥狀 48 小時(shí)內(nèi)盡早給藥，但是如果超出 48 小時(shí)給藥，對于疾病比較重的，仍然能從治療中獲益。

本文來自微信公眾號「兒科醫(yī)生孔令凱」【peds-datebase】

題圖來源：站酷海洛創(chuàng)意

參考文獻(xiàn)

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