導(dǎo)語
做完心臟手術(shù)之后，怎么管理患者的液體呢呢？
液體管理是心臟外科術(shù)后患者管理中的重要部分。
這是一個基于疾病本身病理生理狀態(tài)
及心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能、心室順應(yīng)性、
體外循環(huán)及術(shù)后復(fù)溫血管擴張
對于體液分布的影響等諸多需要考慮的因素，
結(jié)合患者的病程及所處疾病的不同時段，
在充分評估的基礎(chǔ)上做出的液體管理方案目的
是讓心臟得到適應(yīng)的同時滿足外周組織灌注代謝需求，
是在心臟和外周之間不斷平衡的藝術(shù)。
（心臟的基本結(jié)構(gòu)及血液循環(huán)）
人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。
心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運動，阻止血液逆流，當(dāng)心臟舒張時，瓣膜活門開放，血液由心房流向心室。
心室充盈后收縮，瓣膜活門緊緊關(guān)閉，心室強力泵出的血液即通過大血管進入大、小循環(huán)(也稱體、肺循環(huán))。
此外，心臟（房子）通過心肌（墻壁）、門窗（瓣膜）、冠脈系統(tǒng)（水管）及心臟傳導(dǎo)束（電路）的協(xié)助，共同維護心臟的正常運轉(zhuǎn)。
基于心臟結(jié)構(gòu)及病理生理的術(shù)后液體管理
不同心臟原發(fā)疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及病理生理學(xué)發(fā)生改變，手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)瞬間得到糾正，進而使心臟前負(fù)荷隨之發(fā)生相應(yīng)變化，且原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度越大，手術(shù)后隨之改變的前負(fù)荷狀態(tài)對心肌的影響也越大，
因此要盡量還原手術(shù)以前心臟原本結(jié)構(gòu)所能適應(yīng)的容量狀態(tài)，讓心肌慢慢適應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的瞬間改變。
以幾個常見心臟外科手術(shù)舉例：
01
左心室失用性萎縮：
限制液體入量，適當(dāng)利尿，避免左室過度膨脹。
例如二尖瓣狹窄患者
術(shù)前血液從左心房流至左心室受阻，左心室長時間得不到充足的前負(fù)荷以致左室失用性萎縮、左心室容積減小，手術(shù)置換二尖瓣后二尖瓣口面積瞬間增大，大量血液流入左室，左室前負(fù)荷較術(shù)前就會明顯增多，在左室未經(jīng)過高容量負(fù)荷鍛煉的情況下容易出現(xiàn)左室過于膨脹，使得心肌纖維被過重的容量負(fù)荷拉斷，造成心肌損傷，影響了術(shù)后損傷期的心臟功能，
因此應(yīng)嚴(yán)格控制左室前負(fù)荷，即通過限制液體入量、利尿等方法使得中心靜脈壓維持在偏低水平（3~5mmHg ），以能持有效循環(huán)的最低水平為標(biāo)準(zhǔn)，同時輔助正性肌力藥物及縮血管藥物增加心排。
此外應(yīng)當(dāng)注意維持心率90-100bpm，以增加左室排空，避免左室過度膠脹。
02
心包剝脫
嚴(yán)格控制液體入量，積極利尿，讓心臟慢慢適應(yīng)。
心包剝脫患者術(shù)前心臟限制性舒張功能障礙，心包縮窄越重、手術(shù)解除縮窄越充分，術(shù)后心臟舒張功能改善心臟所承受前負(fù)荷增加帶來的負(fù)擔(dān)就越重，不僅左室容量負(fù)荷增加，全心容量負(fù)荷亦增加，這是使心臟前負(fù)荷增加最為明顯的手術(shù)之一，加之剝脫操作使心肌水腫、心臟功能受損，術(shù)后需要最高級別的容量控制，以減少回心血量；積極利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，讓心臟慢慢適應(yīng)回心血量的增加。
03
法洛四聯(lián)癥
限制液體入量，積極利尿，使容量負(fù)荷維持偏低狀態(tài)。
法洛四聯(lián)癥患者術(shù)前肺血少、肺血管床發(fā)育障礙、左心室失用性萎縮，術(shù)后肺動脈狹窄解除后大量血液進入發(fā)有不完善的肺血管床易出現(xiàn)灌注肺, 同時左心室容量負(fù)荷加重易出現(xiàn)低心排，
因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)限制液體入量，積極利尿，使容量負(fù)荷處于一個偏低狀態(tài)，讓肺血管及相對廢用的左心室都有一個逐漸適應(yīng)容量負(fù)荷增加的過程，平穩(wěn)度過圍術(shù)期。
04
主動脈瓣返流、二尖瓣返流：
并不需要控制液體入量太嚴(yán)格。
患者術(shù)前左心室處于高容量負(fù)荷狀態(tài)、心臟擴大、順應(yīng)性增加，術(shù)后返流消失左心室前負(fù)荷減少，需要充足的前負(fù)荷以維持心排血量。由于左室順應(yīng)性增加，會出現(xiàn)即使充盈壓力不高但容量過負(fù)荷的可能，
因此對于大心臟的患者不必像小左室患者那樣嚴(yán)格控制入量，但也應(yīng)避免容量過負(fù)荷情況發(fā)生，術(shù)后由于有效的前向血流增加易出現(xiàn)高血壓，在處理術(shù)后高血壓時應(yīng)慎用負(fù)性肌力藥物，通過減少容量的方法治療高血壓，讓左室逐漸縮小，避免后負(fù)荷增加帶來的心肌二次損害。
05
主動脈外科
大部分主動脈外科患者術(shù)前心功能良好，其他重要臟器, 如大腦、腎臟等可能因夾層受累等問題出現(xiàn)功能不全。
此外，主動脈外科手術(shù)時間長、術(shù)中失血、液體丟失多，術(shù)后液體管理有其自身特點。
液體治療方面可根據(jù)心肺功能情況適當(dāng)放寬，對于術(shù)前心功能良好的患者, 術(shù)后要保證充分的容量負(fù)荷，不必像普通心功能較差患者那樣嚴(yán)格限制容量。但對于二次手術(shù)或術(shù)前主動脈瓣大量返流，冠狀動脈受累心肌缺血，大量心包積液等心功能差的患者仍要警惕，尤其是馬凡綜合征的患者，對部分呼吸功能不全，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥需要脫水的患者，可適當(dāng)增加膠體用量。
在減輕間質(zhì)水腫時及時補充血管內(nèi)容量，防止有效容量不足影響循環(huán)和腎臟功能，導(dǎo)致腎前性腎功能不全。
此外，主動脈外科患者創(chuàng)面大，胸腹部滲液多，應(yīng)及時補充丟失的白蛋白或血漿，對出血較多者，需根據(jù)血色素補充紅細(xì)胞，保證充分的氧輸送。
中心靜脈壓是評估客量狀態(tài)的重要指標(biāo)，但當(dāng)其異常增高時還需要結(jié)合患者術(shù)前受累器官、術(shù)中手術(shù)方式等考慮是否存在右心功能不全、心包壓塞、主動脈根部至右房分流量大、上腔靜脈梗阻綜合征等情況。
作者：小雪
