引子
急性心肌梗死是急診常見的心血管急癥，一般發病迅速，疼痛劇烈，常危及生命。通過專家們的科普介紹，大家應該都能知道急性心肌梗死主要表現為胸骨后（胸口）的壓榨性疼痛。但實際在臨床上，也有相當一部分患者在心梗發生后表現為其他的癥狀，比如其他部位的疼痛或上腹部的不適，這些細節一旦被忽略，容易造成不可預計的嚴重后果。為何心臟發生疾病會引起其他部位的疼痛或不適呢？今天就讓我通過重溫一個真實發生的病例，來給大家解釋一下這個問題，讓大家更加深入地了解急性心肌梗死，避免身邊悲劇的發生。
小王奶奶的遭遇讓他心有余悸
小王今天上午來到我辦公室，談起了最近他奶奶的經歷，仍然心有余悸。
幾天前，素來身體健康的小王奶奶反復跟家人說肚子不舒服，肩膀會隱隱作痛。“奶奶怕不是這兩天吃什么不干凈的東西了吧，休息休息就好了”。起初家人并沒有重視，還在安慰著奶奶。又過了兩個小時，直到奶奶“難受”得滿頭大汗，家里人才反應過來呼叫了120。
到醫院后有經驗的急診醫生馬上將小王奶奶推進急診室拉了心電圖，在進入檢查時之前家人們還在犯嘀咕，這怎么“肚子不舒服”還得做心電圖呢？不過很快心電結果就打消了家人的懷疑，胸導聯V1~V3 ST段“弓背向上”抬高，典型的前壁心肌梗死！說時遲那時快，醫生護士們馬上開啟急救流程。幾個小時后，在導管室接受了治療的小王奶奶安返病房，家人們懸著的一顆心總算落下了。
在這份病例中，小王奶奶的癥狀就是急性心梗的非典型癥狀，如果家人沒有予以重視，后果將不堪設想。接下來我們就看看，心梗的臨床表現是如何發生的，異位的疼痛究竟從何而來。
急性心肌梗死是如何發生的
急性心肌梗死常見于動脈粥樣硬化板塊脫落產生的血栓導致冠狀動脈阻塞（血栓也可由其他情況形成，這里說的是常見條件下），從而引起心肌缺血、缺氧，時間久了就會壞死。
我們人體的心臟主要是由冠狀動脈供血的，雖然冠狀動脈和它的分支很粗壯，但是當遇到粥樣斑塊或者其他問題而導致的血栓形成的時候，就會使冠脈變得相對狹窄。平時狹窄的血管會使心肌的供血能力下降，而此時如果遇到情緒激動、重體力勞動或者血壓劇升的時候，心肌耗氧量會猛增。當本就狹窄的血管血運不足以支撐心肌供氧時，心肌就開始出現損傷。
心肌壞死后會形成很多代謝產物，在這些物質的刺激下，就會引起疼痛等癥狀。一般這種疼痛呈現為壓榨式的劇烈痛感，時長通常會超過半小時，并且口服硝酸甘油類藥物不能緩解。
所以斑塊和血栓是心梗發生的病理基礎，而情緒激動、體力活動等則為誘因，心肌壞死物是引起疼痛的主要原因。
一般來說，哪里出問題，疼痛就會定位在哪里。但是由于脊髓神經節段的分布，導致了心梗后的疼痛有時會出現定位上的變化，下面我們就來看看，這種異位疼痛是如何發生的。
急性心肌梗死非典型癥狀的產生機制
當心肌梗死發生時，心肌缺血缺氧壞死而產生的代謝產物會刺激周圍的傳入神經引起壓榨性的疼痛，異位疼痛的產生就與這些神經在脊髓節段的分布有關系。當疼痛刺激傳入神經節后，它還會沿著同一節段發散至其他部位，因此雖然是心臟病但是卻在后背、肩膀等部位產生疼痛。下面我給大家總結了這些非典型癥狀的產生機制：
- 頸、上肢、肩背部痛：多由頸胸神經節興奮傳至大腦產生痛覺：
- 下肢痛：可能因神經興奮經脊髓傳導產生擴散性疼痛引起：
- 下頜痛、牙痛、咽痛：因大腦皮層產生的痛覺經中樞神經傳導引起擴散性疼痛；
- 胃腸道癥狀除上述之外，急性心梗還會有特殊的胃腸道癥狀。這是由于迷走神經的傳入纖維感受器幾乎均位于心臟下壁表面，下壁心梗時壞死心肌刺激迷走神經就可引起胃腸道的癥狀。這與上述的異位疼痛機制是共通的。
正確分辨心梗癥狀，讓身邊人及時得到救治
急性心肌梗死是一種急性發作、嚴重威脅我們身體健康的心血管急癥。如果血管阻塞面積較大、心肌缺血嚴重，哪怕是及時得到了治療其搶救的效果也不盡理想。根據《中國心血管病報告2018》的報道，我國2002～2016年急性心肌梗死死亡率呈上升趨勢，2016年城市急性心梗死亡率為58.69/10萬，而農村則達到了74.72/10萬，我們的急性心肌梗死防治工作面臨著巨大的挑戰。
從患者預防角度來說，除了要注意平時的生活、飲食習慣外，在發病時能及時分辨急性心梗的癥狀也是挽救自己或他人的重要一環。通過本文大家可以了解到，急性心梗不只是會在心前區出現疼痛，也會在其他似乎不相關的區域引起病痛。如果忽視了這些不常見的部位疼痛，則可能延誤病情，導致患者不能得到及時的救治。
最后給大家總結一下：在哪些情況下需要警惕心梗的特殊疼痛部位。如果這個人年齡超過50歲，身體肥胖，平時生活飲食習慣不良，精神壓力大，易怒，發病前有明顯的情緒波動或體力勞動，那么一旦有上述部位發生疼痛時，大家就一定要警惕急性心肌梗死的可能。
小王的奶奶是幸運的，她的遭遇告訴我們：雖然平時不能做一個疑神疑鬼的人，但是當條件具備、癥狀相符的時候，及時發現心梗的蛛絲馬跡讓患者得到及時的救治，就可能會挽救一個生命。
參考文獻
【1】《中國心血管病報告2018》概要[J]. 中國循環雜志, 2019, 34(03):6-17.
【2】余云華. 以特殊部位疼痛為首發癥狀的急性心肌梗死32例臨床分析[J]. 臨床誤診誤治, 2011, 24(2):64-65.
