腎穿刺活檢術，目前是我們腎內科比較成熟的一個操作了，是診斷多種腎臟疾病的金標準。準確有效的腎臟病理，對于指導臨床治療、評估療效和預后有著非常重要的意義！今天我們小結一下關于腎穿刺操作的初級入門，希望對大家有所幫助和認識。

穿刺目的

明確診斷，指導治療

取材目標

腎皮質

腎活檢適應證

臨床上，對某些急性腎損傷 (AKI)、蛋白尿或血尿的患者應考慮進行腎活檢。然而，并非所有腎病患者都需要腎活檢。

在這里啰嗦幾句，建議大家多了解腎穿刺的適應癥和禁忌癥，把握好標準，權衡利弊，做好取舍，當對患者的潛在風險超過獲取腎臟組織的任何可能益處時，應避免活檢。

比如：對于單純性血尿，腎活檢意義不大；腎臟縮?。ㄩL徑＜9 cm）伴有腎皮質萎縮（厚度＜1 cm）通常不必活檢，因為此時病程不可逆了。

還有，＜6 歲的小兒 NS 可不必行腎穿刺活檢，因為超過 90% 患兒為 MCD 所致，可以先經驗性激素治療。

許多醫生會經驗性的應用 ACEI/ARB，對非腎病范圍的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）進行治療，觀察 3~6 個月，若出現腎功能損害、血尿或者膿尿、自身免疫指標異常，再考慮行腎穿刺活檢也不晚。

如果腎穿刺結果不影響治療，不要穿刺，畢竟是一項有創操作，存在潛在的風險。

腎活檢禁忌癥

絕對禁忌癥：

未控制的高血壓、未控制的出血、不能配合手術者、孤立腎。

相對禁忌癥：

血紅蛋白＜80 g/L；血小板計數＜50×109/L。

術前評估與準備

牢記下面七字真言：

“

簽測看鑒建查教

簽署知情同意書，說到風險：出血、感染、動靜脈瘺、死亡。

測血壓。

看血小板，凝血酶原時間 PT ，部分凝血酶原時間 APTT，INR

阿司匹林、華法林或非甾體抗炎藥應停用 5~7 天，活檢之后繼續停藥 1 周。

皮下低分子肝素鈉至少停用 12 小時。

血型 鑒定

建立大的靜脈通道

務必行雙腎超聲檢 查，若腎積水、腎囊腫或腎實質占位，應避免穿刺

患者 教育：讓患者了解腎穿刺過程

其中有 2 點需要強調一下：

1

血壓的管理

在進行腎臟活檢時，控制血壓是很重要的。

最近的一項研究表明：當收縮壓 > 140 mmHg, 舒張壓 > 90 mmHg，較血壓控制正?；颊撸顧z并發癥風險增加 10 倍以上。

因此，無論是靜脈或口服降壓藥，在活檢前都應努力控制血壓，術前血壓應該控制在 < 140/90 mmHg。

活檢后應立即監測血壓，努力使血壓 < 140/90 mmHg。在術后，難以治療的血壓升高可能提示有包膜血腫，應進行重復成像。

2

出血風險

腎的血管極其豐富，在腎活檢的患者中出血是一個很大的風險，應該努力減少這種風險。

血肌酐升高、血小板減少和凝血障礙都會增加出血的風險。

對于血肌酐升高的患者，有文獻推薦在活檢前 1.5 h, 應用去氨加壓素 (劑量為 0.3 μg /kg) 減少出血。（但也有臨床研究提示其效果一般，還有低鈉血癥等副作用，因此僅供參考）

如果患者的血小板水平 < 80 ~ 100×10 3/μL，建議輸血小板，盡量讓血小板計數正常。

INR 升高，可應用維生素 K 或新鮮冷凍血漿來逆轉，以降低出血的風險。

認識一下 穿刺槍和 針，還有 導向裝置

臨床上，常用的腎穿刺活檢槍多是復用型的，比如 MAGNUM，號稱是活檢槍中的奔馳；一次性的也有，就是性價比不是很高，太貴。

MAGNUM 活檢槍和配套活檢針

簡單認識一下 MAGNUM 活檢槍的屁股，主要有兩個撥鈕和一個按鍵，具體如下圖所示，成人腎穿刺，通常撥到長射程 22 mm, 活檢針的取樣槽為 19 mm，一般可以取到 10mm 以上的腎組織核心。

成人腎穿刺，考慮到腎小球的取材數量和出血風險，通常選擇 16 G 穿刺針。

穿刺過程中，穿刺槍的具體使用分解步驟，可參考下圖，通常取兩個足夠長的腎組織核心就可以了。

腎活檢 B 超輔助導向裝置

導向裝置由內、外兩個部件構成。內部件（紅色箭頭）上有一個金屬桿可調節進針的角度，當內側部件和外側部件結合在一起時，就形成了一個活檢針通道。

具體活檢過程

皮膚消毒，鋪巾。

2% 利多卡因沿著腎穿刺路徑局麻。

在超聲的介導下，保持針尖可視，肥胖患者顯示不清時，看組織的移動估計針尖位置。在針尖進入腎臟之前，應讓患者屏住呼吸。

當針尖到達腎包膜或恰好穿過腎包膜時，打開保險，按下活檢鈕進行腎穿刺。

退針之后，使用多普勒檢査，進針通路明確是否有出血、漏液或血腫。

注意

腎穿刺組織核心，可以用尺子測量長度，放大鏡觀察腎小球的數量。

膜性腎病或 Alport syndrome 只需要單個腎小球就可以診斷；而新月體腎炎，狼瘡性腎炎需要一定數量的腎小球。

組織過短或腎小球不夠時，需要再來一槍。

發紅的腎小球（箭頭）

術后患者管理

最常見的出血并發癥是穿刺側腎周血腫，大約 75% 接受活檢的患者術后可立即看到血腫（臨床上無意義）。然而，只有 5% 到 10% 的病人出現導致輸血的癥狀性血腫。

另一個重要的出血并發癥是血尿，鏡下血尿常見，而肉眼血尿不常見；在罕見的情況下，出血可能導致血塊形成和尿出口阻塞，導致 AKI 的發生。

根據多項研究，出血的預測因素各不相同。出血的風險多在 年輕患者、 女性、 血壓控制不佳和 部分凝血活酶時間延長的患者中更嚴重。

活檢之后，患者應保持仰臥 4 至 6 小時。并密切監測生命體征，血壓控制在 140/90 mmHg 以下。

重復對腎臟進行超聲檢査以隨訪血腫的大小并評估活動行出血。在此期間，檢查尿液是否有血塊或肉眼血尿并隨訪至血尿消失。

活檢后 6 小時，復査血紅蛋白以確定不會因為出血而需要輸血。

如果 4 小時的超聲檢査未發現有并發癥，則患者可以回家。

如果有活動性出血，如血腫進行性增大或持續性血尿，則需要住院 24 小時觀察。

雖然與那些被監測 6 小時以上的患者相比，過夜并沒有顯示出在減少出血風險方面更有益，出于安全方面的考慮，國內多數醫院還是要讓患者過夜，觀察 24 小時。

活檢過程的幾個問題

1

擺好體位，為啥腹部墊個墊子？

超聲引導下的活檢是在病人俯臥位進行的。不能保持俯臥的病人 (由于不活動，腹脹或腹水，或插管) 應定位于側臥位或坐姿。一旦臥倒，患者可能需要腹部的支持，以幫助提高腎臟接近背部表面，便于穿刺。

俯臥位

腎移植患者，暴露右側移植腎，建議右前斜位，避開腸管

2

左腎，還是右腎？

超聲引導下的腎活檢通常在左腎或右腎的下極 (此處穿刺到大血管的風險最小) 進行，兩邊都可以，通常是左腎，因為左腎沒有其他器官阻礙組織的獲得，然而，在脾腫大的情況是個例外。右腎部分位于肝臟之下，這個位置可能會阻礙穿刺腎臟的通路。

3

要穿幾針？

腎臟病理一般需要 2 個組織核心，通常是 2 針就足夠了。

理想情況下，活檢的組織核心應主要包含腎皮質，因為這是腎小球的位置，腎髓質通常沒有腎小球，因此不能診斷是否有腎小球受累。

4

針要多粗？

通常腎穿刺診斷，需要有 15 到 20 個以上的腎小球，1.5 到 2 厘米長的組織核來實現。

針的粗細會影響腎小球的數目，細了腎小球少，粗了容易出血，怎么選擇呢？

我們先了解一下 14 G、16 G、18 G 針對應的直徑分別是是 1000μm、700μm 和 350μm；

成人腎小球的平均直徑是 250μm ，18 G 針會導致樣本不足，并且容易出現支離破碎的腎小球。

14 G 針和 16 G 針，兩種針都能保障有比較完整數量的腎小球，大多數研究顯示前者會輕微增加血腫形成的風險。

因此，在兼顧足夠的樣本和最小的出血并發癥風險的因素下，16 G 針成了最佳選擇。

5

組織核心怎么分配檢查？

關于光鏡（Light）、免疫熒光 (IF) 和電鏡 (EM) 組織核心的分配，可參考下圖，通常是兩條腎組織核心，應確保這 3 種檢查樣品溶液都應該有腎皮質，以最大限度地增加腎小球的存在。

文中圖片來源及參考文獻：

1.Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curriculum 2019

2.Ultrasound-guided kidney biopsy

3.https://wenku.baidu/view/2ce0323e4431b90d6d85c72f.html?from = search

4.部分圖片來源于網絡

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編輯 | 徐德宇