如果說一臺手術是外科醫生和麻醉醫生的聯合作戰，那么手術結束后患者的復蘇階段，就只剩麻醉醫生孤軍奮戰了，大多數患者需要待在術后麻醉復蘇室等待蘇醒。

于是，術后麻醉復蘇室就成了麻醉醫生的另一個戰場。麻醉后復蘇 （postanesthesia care）是指患者從麻醉狀態恢復至正常生理狀態，是麻醉后期處理的關鍵環節和危險時點。

有人形象地把麻醉過程比喻成飛機的起飛、平飛和降落。

飛機起飛時會經歷從起步到升空的重要轉換，這就如麻醉誘導，患者從清醒狀態至意識、痛覺都完全消失。平飛過程就如麻醉維持的過程。飛機要降落，這又如我們麻醉蘇醒的過程，精確、無誤、安全的蘇醒才是良好麻醉的結束。與飛機起飛和降落一樣，麻醉誘導和蘇醒也是最危險的時刻。

麻醉手術后的患者，因個體用藥、手術創傷及自身疾病等差異，可在術后早期處于各種不同的恢復狀態。多數患者會出現程度不等的蘇醒不全、無力、煩躁、疼痛等情況，并易于發生體溫降低、血壓升高或降低、呼吸道阻塞、呼吸抑制、低氧血癥及惡心嘔吐等并發癥，從而對患者的恢復、手術效果等產生不良影響，甚至威脅患者的生命安全。

據統計，術后24小時內死亡病例中，若通過嚴密監測，有一半是可以避免的，其中三分之一只需加強術后管理即可改善。

麻醉復蘇室即專門為此而設，里面有專業的麻醉醫師以及護士監護患者的生命體征以保障清醒全程的安全性，減少并發癥。

以下就是一例因術后復蘇階段拔管過早而又不注意觀察而致“植物生存狀態”的糾紛案例。

0 1

基本案情

劉某，女，58歲，因吞咽不適一年多，于2012年3月5日入住粵北某某醫院口腔科，經診斷為：雙側莖突綜合征，雙側翼突綜合征。并于2012年3月9日 12:30至13:30 在全麻插管下行雙側翼突及右側莖突截除術，術畢全麻未醒并送復蘇室復蘇。

入室后監測生命體征平穩，血氧100%，患者意識清楚，但煩躁不安，自行吐管，指令能點頭，睜眼，握手有力，遂由值班護士吸痰拔管。

拔管約10min后患者出現意識不清、呼吸抑制，立即給予手控呼吸，緊急氣管插管并機控呼吸，按心肺腦復蘇搶救后仍神志不清，至今一直呈持續植物生存狀態。

在住院期間，向該醫院支付醫療費3000元，剩余的醫療費未實際支付。術后早期由其家屬在院護理，自2012年6月29日從ICU轉出后，粵北某某醫院為其聘請一位護工，護工費用由該醫院支付。術后至今已近5個月，患者劉某一直處于昏迷狀態。

事故的發生給患者的身心及家庭造成嚴重傷害，2012年8月7日，劉某家屬向韶關市武江區人民法院提起訴訟，請求法院判令粵北某某醫院賠償劉某住院期間的護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、住宿費等各項損失，暫計至2012年8月6日止共計63904元，之后另計。

0 2

訴訟及司法判決

1、一審經過及判決的主要依據

一審法院審理期間, 患方家屬及律師申請對粵北某某醫院在劉某的診療過程中是否存在醫療過錯，如存在過錯，其過錯與患者長期處于昏迷狀態之間是否有因果關系，過錯參與度及傷殘等級、護理等級進行鑒定，經依法搖珠確定廣東南天司法鑒定所進行鑒定。

該所于2014年11月10日作出粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》，鑒定意見：

• 被鑒定人劉某目前的“持續植物生存”狀態，與麻醉拔管后出現的“呼吸抑制”有關，是導致患者目前持續植物生存狀態的主要原因。
• 粵北某某醫院在對患者術后拔管的觀察、搶救等環節，未盡到充分注意義務；病情記錄及搶救記錄欠規范、完整；當患者發生危急狀態時,未實行及時告知患方的義務等存在過錯。 其診療過錯行為與劉某目前的“植物生存”狀態間存在因果關系。但考慮到醫學領域尚有許多未知事實，并根據呼吸抑制的搶救成功概率，認為粵北某某醫院應對劉某的損害后果（植物生存狀態）承擔主要的責任;其過錯的參與度為61%?90%。
• 被鑒定人劉某其顱腦損傷（參照“道標”評定）構成一級傷殘。
• 被鑒定人劉某其護理等級評定為完全護理依賴。劉某家屬為此向廣東南天司法鑒定所支付鑒定費13120元。

同時，經事故醫院申請，廣東南天司法鑒定所派出鑒定人員到庭接受質詢。

隨后患方變更訴訟請求為：粵北某某醫院賠償患者劉某各項損失的90%,包括:

• 醫療費暫計至2014年12月31日為1 036 464元×90% = 932 818.33元；
• 住院期間的伙食補助費暫計至2015年1月5日為1 027天×100元×90% = 92 430元；
• 2015年1月5日之前的護理費為59 345÷365×1027天×90% = 150 281元；
• 2015年1月5日之前的誤工費為59 345元÷365天÷1027天×90% = 150 281元；
• 2015年1月5日之前的交通費、住宿費為20000元×90% = 18 000元；
• 2015年1月5日之后的護理費為59345×20年×90% = 1 068 210元；
• 精神撫慰金為300 000元。以上8項合計為3 388 796.93元。

一審韶關市武江區人民法院審理后認為：本案是醫療損害責任糾紛。事故醫院在對劉某的診療過程中致其損害結果的發生，有廣東南天司法鑒定所作出的《法醫學司法鑒定意見書》為證，該醫院雖對廣東南天司法鑒定所做出的傷殘鑒定結論提出異議，但未提交證據足以反駁鑒定結論，并且鑒定機構鑒定人員到庭接受了該醫院的質詢，認為其作出的鑒定結論未違反相關規定，對依法搖珠確定的廣東南天司法鑒定所做出的鑒定結論，法院予以采信。

經法院核實裁定的劉某損害賠償金額共計1 130 994元。至于賠償責任的承擔問題，根據鑒定機構作出的粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》，粵北某某醫院過錯的參與度為61%-90%，法院確定粵北某某醫院的過錯參與度為75%，粵北某某醫院應承擔賠償劉某各項損失共計848 245.5元（1 130 994 元×75%）。

至于患方主張2014年12月31日之后的醫療費，2015年1月5日之后的住院伙食補助費、誤工費、交通費、住宿費、營養費，按以上計算標準及實際發生額由粵北某某醫院承擔90%的訴訟請求，劉某可待實際發生后另行主張權利，對其該部分訴訟請求，法院于本案中不做處理。

據此，韶關市武江區人民法院于2015年9月7日作出民事判決[（2012）韶武法民一初字第1133號]：粵北某某醫院應于判決發生法律效力之日起10日內支付賠償款848 245. 5元給劉某。案件受理費33 910元，由患方負擔21 627.5元，粵北某某醫院負擔12 282. 5元。

2、二審經過及判決的主要依據

粵北某某醫院不服韶關市武江區人民法院的判決[（2012）韶武法民一初字第 1133號]，向廣東省韶關市中級人民法院提起上訴稱：

（1）原審判決所采信的廣東南天司法鑒定所粵南韶（2014）臨鑒字第238號 《法醫學司法鑒定意見書》，是錯誤的鑒定意見。

廣東南天司法鑒定所根據劉某是“在復蘇室拔管后出現呼吸抑制、心率減慢，在復蘇室及時發現，一般復蘇成功的概率很大，出現植物人狀況的可能性小”，推斷可能是不排除拔管過早、搶救不及時， 從而認定粵北某某醫院在劉某的診療中存在過錯，并與其目前的“植物人生存”狀態間存在因果關系,但這一推斷存在邏輯錯誤。

因為根據劉某的年齡、體重、頸部特征等指標，可以初步判定劉某屬“阻塞性睡眠呼吸暫停”的高危人群，其全麻插管與復蘇風險極大。存在阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，均伴有不同程度的聲門無法暴露、插管困難等情況,頸部被紗布纏繞包裹更加大了插管困難。

而復蘇期這種緊急困難的插管過程對患者的生命體征影響較大，除影響呼吸之外，對血液動力學的影響也很大，大的血液動力學波動也是影響腦血氧供給的另一個因素。

粵北某某醫院的醫療行為與劉某目前的“植物人生存”狀態結果之間不存在直接的因果關系,具體分析意見如下：

①粵北某某醫院的醫療行為符合診療常規，沒有過錯；手術適應證明確。

②患者出現呼吸心搏驟停的原因分析：

a.頸動脈竇過敏。

患者術后傷口包扎頭頸部,頭頸突然轉動,壓迫頸動脈竇，反射性引起迷走神經高度興奮，導致心跳過緩，血壓下降進而驟停（P786-787,心臟病學，第五版，陳瀕珠譯）。

b.患者存在隱匿性心臟疾病未發現可能。

醫學上，即使冠心病患者,一兩次的常規心電圖檢查或超聲心動圖檢查也可能正常。該患者如果在運動心電圖或24小時動態心電圖檢查下，就有可能發現異常。而我們臨床做為篩選，不可能每一個患者都做此檢查。

c.患者術后應激反應。

手術創傷、失血、疼痛、恐懼、手術麻醉及麻醉藥物等可導致交感神經興奮，自主神經紊亂，引發心率失常導致呼吸心跳驟停（P167、P2120,現代麻醉學，第三版）。

患者術前曾到南方醫院等處求醫，診斷莖突過長，建議行非手術療法，來粵北某某醫院首次診查，亦建議不需手術治療，但患者心理負擔較重，復診時才決定手術治療。病程中患者較緊張，易導致術后應激反應的發生。

術后進入復蘇室，隨著藥物代謝消除，拔管后意識清楚，身處復蘇室復雜環境，加之手術刺激, 內源性兒茶酚胺大量釋放，切口疼痛刺激，長時間禁食體質虛弱等，導致突發心律失常，呼吸心搏驟停。

d.患者拔管后仍存在缺氧性因素：

一是患者頸部紗布包扎, 影響了拔管后呼吸的通暢，并且由于紗布包扎，口腔張口度受限，導致拔管后吸痰不夠徹底，口腔與氣道的分泌物影響了患者的呼吸。

二是患者術前以“吞咽不適”入院,術后咽喉壁腫脹影響了拔管后氣道通暢。

三是合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,患者病史有嗜睡現象,因此不能除外。

四是不排除拔管后出現延遲并發癥, 如出現聲帶麻痹、咽喉痛等，進而導致呼吸道梗阻出現呼吸心搏驟停，聲帶麻痹發生率術后高達千分之一（P2378，米勒麻醉學，第七版）。

e.芬太尼延遲呼吸抑制效應（P523，現代麻醉學，第三版）。

粵北某某醫院及時的發現了患者在復蘇室出現的心搏驟停，并第一時間組織了醫護人員積極搶救，給予緊急氣管插管、心臟按壓、藥物復蘇等搶救后，心肺復蘇成功。同時第一時間給予腦復蘇、高壓氧康復治療。

可見，復蘇監護過程中也可能出現心搏驟停，而搶救成功率約為1/3。鑒于國內醫療水平與國外醫療水平存在不小差距，此患者能搶救存活已屬不易，雖然給予積極搶救與治療，但患者最終還是導致了缺血缺氧性腦病，處于植物狀態，實屬遺憾。

a.頸動脈竇過敏。

患者術后傷口包扎頭頸部,頭頸突然轉動,壓迫頸動脈竇，反射性引起迷走神經高度興奮，導致心跳過緩，血壓下降進而驟停（P786-787,心臟病學，第五版，陳瀕珠譯）。

b.患者存在隱匿性心臟疾病未發現可能。

醫學上，即使冠心病患者,一兩次的常規心電圖檢查或超聲心動圖檢查也可能正常。該患者如果在運動心電圖或24小時動態心電圖檢查下，就有可能發現異常。而我們臨床做為篩選，不可能每一個患者都做此檢查。

c.患者術后應激反應。

手術創傷、失血、疼痛、恐懼、手術麻醉及麻醉藥物等可導致交感神經興奮，自主神經紊亂，引發心率失常導致呼吸心跳驟停（P167、P2120,現代麻醉學，第三版）。

患者術前曾到南方醫院等處求醫，診斷莖突過長，建議行非手術療法，來粵北某某醫院首次診查，亦建議不需手術治療，但患者心理負擔較重，復診時才決定手術治療。病程中患者較緊張，易導致術后應激反應的發生。

術后進入復蘇室，隨著藥物代謝消除，拔管后意識清楚，身處復蘇室復雜環境，加之手術刺激, 內源性兒茶酚胺大量釋放，切口疼痛刺激，長時間禁食體質虛弱等，導致突發心律失常，呼吸心搏驟停。

d.患者拔管后仍存在缺氧性因素：

一是患者頸部紗布包扎, 影響了拔管后呼吸的通暢，并且由于紗布包扎，口腔張口度受限，導致拔管后吸痰不夠徹底，口腔與氣道的分泌物影響了患者的呼吸。

二是患者術前以“吞咽不適”入院,術后咽喉壁腫脹影響了拔管后氣道通暢。

三是合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,患者病史有嗜睡現象,因此不能除外。

四是不排除拔管后出現延遲并發癥, 如出現聲帶麻痹、咽喉痛等，進而導致呼吸道梗阻出現呼吸心搏驟停，聲帶麻痹發生率術后高達千分之一（P2378，米勒麻醉學，第七版）。

e.芬太尼延遲呼吸抑制效應（P523，現代麻醉學，第三版）。

粵北某某醫院及時的發現了患者在復蘇室出現的心搏驟停，并第一時間組織了醫護人員積極搶救，給予緊急氣管插管、心臟按壓、藥物復蘇等搶救后，心肺復蘇成功。同時第一時間給予腦復蘇、高壓氧康復治療。

可見，復蘇監護過程中也可能出現心搏驟停，而搶救成功率約為1/3。鑒于國內醫療水平與國外醫療水平存在不小差距，此患者能搶救存活已屬不易，雖然給予積極搶救與治療，但患者最終還是導致了缺血缺氧性腦病，處于植物狀態，實屬遺憾。

（2）根據2007年7月18日司法部部務會議審議通過的中華人民共和國司法部令第107號《司法鑒定程序通則》的第二十五條:“司法鑒定機構在進行鑒定的過程中, 遇有特別復雜、疑難、特殊技術問題的，可以向本機構以外的相關專業領域的專家進行咨詢，但最終的鑒定意見應當由本機構的司法鑒定人出具。”

該患者病情復雜，而廣東南天司法鑒定所人員完全不具備麻醉科的診斷能力，在鑒定中，也沒有請麻醉科相關專家會診。在原審法院開庭時，廣東南天司法鑒定所的鑒定人也自認不懂麻醉專業的診斷及危害。

綜上,粵北某某醫院請求：

• 撤銷原審判決，依法駁回劉某的全部訴訟請求；
• 對劉某目前處于植物生存的原因、粵北某某醫院的本案診療行為是否存在過錯及與劉某的損害結果之間是否有因果關系和參與度，重新進行鑒定；
• 本案的所有訴訟費及相關的費用均由患方負擔。

被上訴人患方辯稱：

① 原審判決認定事實清楚。 原審法院委托鑒定機構作出的鑒定結論經過法定委托手續,也對相應的材料進行了核實，該鑒定結論依法作出，應得到尊重。

一審期間，鑒定人員也出庭接受了法庭的詢問，鑒定程序合法。患方認為鑒定結論在二審期間也應該得到確認和支持。鑒定結論對各方的損失依法進行了確認，原審判決雖然沒有全面支持患方劉某的訴請，但劉某也尊重原審判決,請求維持原判。

② 劉某是因口腔的一個輕微疾病到粵北某某醫院治療，當時醫生告知是一個風險比較小的手術,但劉某做完手術后至今仍癱瘓在床，責任應該全部在醫院這一方。

粵北某某醫院在上訴狀中陳述所謂劉某自身的原因都是不能成立，本案手術前，醫院也進行了相應的檢查，結論也是劉某的適應證是明確的，沒有其他不適的問題，粵北某某醫院提到的相關隱性疾病的可能是站不住腳的，這是推卸責任的說法。

關于粵北某某集團總醫院提到的劉某護理的問題，原審時，患方主張的是家屬護理的費用，現在粵北某某醫院提到的是醫院護理的費用，這是不同的，在本案中也不應處理。

其余的包括殘疾賠償金、住院伙食補助費、營養費等都是法定的賠償項目，也有相應的事實予以支持，原審判決其實遠低于劉某的損失。劉某雖然58歲，但身體一直很健康，因這樣的小疾病，造成其一直躺在病床上、并需要家人日夜陪護，承受了巨大的精神損害，45 000元的精神損害撫慰金并不高。綜上，請求維持原判。

廣東省韶關市中級人民法院審理后認為：

本案系醫療損害責任糾紛，根據本案各方當事人在二審中的上訴和答辯，本案爭議焦點是關于粵北某某醫院的過錯比例認定問題和廣東南天司法鑒定資質合格問題。

關于粵北某某醫院的過錯比例認定問題。粵北某某醫院上訴主張粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》錯誤，劉某心臟驟停可能存在其他因素。

對此，法院認為，廣東南天司法鑒定所系由本院依法搖珠選定進行本案的司法鑒定，該所及鑒定人員均具備相應的鑒定資質，鑒定程序并無不當之處，其鑒定結論恰當，應予采信。粵北某某醫院上訴對劉某心臟驟停原因的分析，僅是依學術觀點作出的一個推測，并無充分證據予以證實，故法院不予采信。

關于廣東南天司法鑒定所是否需邀請專家會診的問題,根據《司法鑒定程序通則》第二十五條:“司法鑒定機構在進行鑒定的過程中，遇有特別復雜、疑難、特殊技術問題的，可以向本機構以外的相關專業領域的專家進行咨詢，但最終的鑒定意見應當由本機構的司法鑒定人出具”的規定，是否向其他專家咨詢，由鑒定機構根據需要自行決定,并且最終鑒定意見應由該鑒定機構的鑒定人員出具。

因此，粵北某某醫院以廣東南天司法鑒定所未邀請麻醉專業的專家會診為由，主張《法醫學司法鑒定意見書》錯誤，依據不足，法院不予支持。

綜上，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十一條:“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力”的規定，因粵北某某醫院未提供充分證據推翻粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》的鑒定意見，原審法院采信該鑒定意見認定粵北某某醫院應對劉某的損失承擔75%的過錯責任并無不當，本院予以維持。粵北某某醫院申請重新鑒定，依據不足，本院不予準許。

本案系醫療損害責任糾紛，根據本案各方當事人在二審中的上訴和答辯，本案爭議焦點是關于粵北某某醫院的過錯比例認定問題和廣東南天司法鑒定資質合格問題。

關于粵北某某醫院的過錯比例認定問題。粵北某某醫院上訴主張粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》錯誤，劉某心臟驟停可能存在其他因素。

對此，法院認為，廣東南天司法鑒定所系由本院依法搖珠選定進行本案的司法鑒定，該所及鑒定人員均具備相應的鑒定資質，鑒定程序并無不當之處，其鑒定結論恰當，應予采信。粵北某某醫院上訴對劉某心臟驟停原因的分析，僅是依學術觀點作出的一個推測，并無充分證據予以證實，故法院不予采信。

關于廣東南天司法鑒定所是否需邀請專家會診的問題,根據《司法鑒定程序通則》第二十五條:“司法鑒定機構在進行鑒定的過程中，遇有特別復雜、疑難、特殊技術問題的，可以向本機構以外的相關專業領域的專家進行咨詢，但最終的鑒定意見應當由本機構的司法鑒定人出具”的規定，是否向其他專家咨詢，由鑒定機構根據需要自行決定,并且最終鑒定意見應由該鑒定機構的鑒定人員出具。

因此，粵北某某醫院以廣東南天司法鑒定所未邀請麻醉專業的專家會診為由，主張《法醫學司法鑒定意見書》錯誤，依據不足，法院不予支持。

綜上，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十一條:“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力”的規定，因粵北某某醫院未提供充分證據推翻粵南韶（2014）臨鑒字第238號《法醫學司法鑒定意見書》的鑒定意見，原審法院采信該鑒定意見認定粵北某某醫院應對劉某的損失承擔75%的過錯責任并無不當，本院予以維持。粵北某某醫院申請重新鑒定，依據不足，本院不予準許。

綜上所述,廣東省韶關市中級人民法院認為原審法院認定事實清楚，適用法律正確。而粵北某某醫院的上訴理由不充分，對其上訴請求，法院不予支持。

遂于2016年6月30日作出判決[（2016）粵02民終608號］如下：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費12 282.50元，由醫方粵北某某醫院負擔。

0 3

司法判決的醫學思考

1. 全麻蘇醒期躁動與拔管問題

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）為麻醉蘇醒期的一種不恰當行為，多在麻醉蘇醒期急性出現，表現為興奮、躁動和定向障礙并存，可出現不適當行為,如肢體的無意識動作，高度煩躁，強烈掙扎，企圖拔除氣管導管、輸液管、胃管和傷口的引流管，并且多伴有心率增快、血壓升高等癥狀。

流行病學的研究數據顯示，成人EA發生率約5.3%，老年人和兒童的發生率更高，兒童EA發生率可高達12%-13%。

EA的原因是多方面的,多與切口疼痛、尿管刺激、缺氧、術中麻醉用藥、肌松藥殘余、術后催醒用藥、氣管導管的刺激都有關。

EA不僅可對患者本身以及某些需要術后安靜的手術造成極大的危害，也對醫護人員的人員配置產生了極大的干擾。一些患者躁動非常嚴重時會有暴力傾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢體的不自主運動以及抬高身體有可能會造成手術切口裂開、手術部位出血，而醫護人員亦需要較多的人力來處理。

并且在患者躁動時，循環系統不穩定，血壓升高，心率增快，對一些心功能較差或伴有其他心腦血管疾病的患者是極其不利的。

此外，在一些術后要求患者安靜的手術，例如脊柱外科、腦外科以及耳鼻喉科的一些手術，一旦患者躁動而未得到及時處理或處理不得當，將對手術效果造成很大的影響。

因此如何根據高危因素來評判躁動的發生可能，如何預防躁動的出現，躁動發生時如何根據各個患者進行恰當的處理，仍是今后值得研究的挑戰性難題。

本案例患者在術后出現躁動現象，其具體原因并不清楚，但根據病程記錄，患者送入復蘇室后監測生命體征平穩，血氧100％，意識清楚,但煩躁不安，自行吐管,指令能點頭，睜眼，握手有力,遂由值班護士吸痰拔管。

應該說當事患者是符合拔管指征的。但在拔管后約10min患者即出現了呼吸抑制，醫方立即給予手控呼吸，緊急氣管插管并機控呼吸，按心肺腦復蘇搶救。這其實就是我們常規所說的術后二次非計劃插管(reintubation after planned extubation，RAP)。

2. 術后二次非計劃插管

術后二次非計劃插管即術畢恢復期拔除了初始的氣管導管后又經歷的非計劃性再次插管，是術后嚴重并發癥之一。

一般來講，手術結束患者蘇醒后即予拔除氣管導管是安全可行的，但非計劃性的二次插管總是偶有發生，當患者出現低氧血癥、高碳酸血癥或者呼吸衰竭，經過積極處理及對癥治療后如充分給氧、面罩加壓輔助呼吸、托下頜、清理分泌物、氣道解痙或給予肌松拮抗等藥物治療、口/鼻咽通氣道置入仍不能有效改善者，則二次插管不可避免。

盡管遵循氣管拔管指征標準規范進行操作，如在患者意識清楚、反射活躍、四肢有力等情況下實施拔管，但術后非計劃性再插管仍偶有發生。

有研究指出， 麻醉后監測治療室(Postanesthesia care unit，PACU)內二次插管的發生率在0.06%-0.27%之間。 非計劃二次氣管插管(RAP)的發生使患者機械通氣時間延長,患者更易發生心血管及呼吸系統并發癥，其在PACU或ICU內停滯時間、住院時間以及住院費用均增加。

非計劃二次氣管插管多提示在麻醉復蘇階段，醫護人員對于拔管指征的掌握可能存在問題, 或者患者出現其它問題需要再次進行氣管插管，因而RAP已成為反映醫療機構麻醉質量管理和(或)手術質量的重要過程指標之一。

已有的研究顯示，導致術后呼吸并發癥的主要誘發因素是肌松劑和麻醉劑的殘留作用、上呼吸道梗阻以及不穩定的血流動力學。

許多全麻蘇醒期躁動患者只是由于全身麻醉藥對中樞神經系統的抑制程度不一，患者意識雖已恢復，但 部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦皮質與上行網狀激活系統高級中樞的功能仍未全部復原，從而影響患者的正常感覺和反射。

一旦氣管導管的刺激被去除后，患者重又陷入抑制狀態。完全清醒后的隨訪顯示，大部分患者對躁動時發生的事情無記憶，只有小部分患者記起躁動時發生的片段。

國外Ting的研究顯示，術后發生嚴重的呼吸困難和低氧血癥需再次插管的病例中有78.3%發生在拔管后10 min。所以麻醉復蘇期的觀察非常重要,應做到一絲不茍，認真負責,密切監測患者的心率、血壓、氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及呼吸頻率等，對躁動患者要進行綜合分析,根據病情作出相應處理,慎重選擇拔管時機或適當延長拔管時間。

拔管后則應繼續密切監測，必要時給予阿片類或肌松拮抗劑，口咽、鼻咽通氣道置入，機械通氣，氣管插管甚至氣管切開等緊急措施，對減少該類患者術后早期呼吸并發癥的發生及改善其轉歸有積極意義。

本案例的拔管也是符合指征的,拔管后出現非計劃性的再次插管也是允許的,而關鍵是發現和處置的不及時,導致缺氧時間過長。本案例也說明,其實與麻醉相關的一些死亡事件，究其原因并不是麻醉中出現問題后不懂得怎樣處理,多是由于沒有認真監護患者,沒有及時發現問題而延誤了最寶貴的搶救時機。

并且案例的判決都是在客觀的事實依據基礎上按照司法機構的常規思考和判斷做出的，當然也會匯總麻醉專家的咨詢意見。而沒有依據的推測都不會被法院認可, 如本案例中醫方那樣，再照搬多少教科書都沒有什么用。

3. 復蘇室的管理隱患

隨著危重疑難患者、高齡患者、術前有合并癥的患者以及復雜手術比例的增加，術后復蘇室的管理難度也日益增加。

主要表現在：

①復蘇室人力配備不足。

為了提高手術室的使用效率，縮短接臺手術間隔時間，提高手術效率，復蘇室的開放時間也隨之逐漸延長，復蘇室工作量不斷增加，導致復蘇室專職醫務人員特別是資深麻醉醫生不足。

許多大中型醫院的復蘇室都采用一名麻醉醫生帶幾名專職護士模式開展工作，在疑難危重手術患者日漸增加的今天，術后管理的難度和復雜性都顯著增加了，麻醉醫生配備不足而由專職護士來替代的模式，容易出現因觀察、判別和處置不妥而發生險情的現象。

本案例就是由復蘇室護士自行判斷和實施拔管而后又疏于觀察而造成的惡果。

②麻醉醫生對復蘇室的過分依賴。

許多麻醉醫生已越來越依賴復蘇室了，既往被很多外科醫生稱贊的“縫皮最后一針患者同時清醒”的麻醉絕技，現在因為有了復蘇室而被逐漸淡忘,甚至于不少麻醉醫生在關腹或手術結束前為有利于手術操作或避免患者躁動而再次追加全麻藥和肌松劑，然后再交班給復蘇室,這樣就明顯延長了患者的蘇醒時間，更是讓繁忙的復蘇室雪上加霜。

③復蘇室對病情了解的不足。

雖然入復蘇室時，有手術麻醉醫生的交班，但事實上，復蘇室的醫務人員是不可能全面了解病情的,也沒有足夠的時間去詳細了解病情，這會導致他（她）們在患者出現復蘇階段危情時難以及時作出準確判斷和處理。這些復蘇室隱患都值得我們重視,并需要在今后的臨床工作中加以改善。

內容節選自《麻醉糾紛案例的司法判決及醫學思考》

配圖來源|CCO圖庫

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