文：碼萬祺

12月23日，北京市醫(yī)保局、市人社局、市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)通知，對接國家新版藥品目錄和國家談判藥品，北京市醫(yī)保目錄增加297種藥品。

12月25日，甘肅省醫(yī)保局印發(fā)緊急通知，甘肅省醫(yī)保局定于2019年12月31日24時進行藥品目錄系統(tǒng)切換，2020年1月1日以后全省定點醫(yī)療機構(gòu)啟用2019年版國家藥品目錄。

12月25日，四川省醫(yī)保局發(fā)文，將2019年談判藥品納入醫(yī)保目錄乙類范圍。

12月25日，安徽省發(fā)布通知，97個國家談判藥品中未在安徽省掛網(wǎng)的藥品，務(wù)必于2019年12月29日17:00前申報信息。

12月25日，湖北省發(fā)布通知，公示國談藥品申報結(jié)果掛網(wǎng)，涉及130個品規(guī)。

12月27日，江西省發(fā)布通知：納入掛網(wǎng)采購的97個談判藥品，以“醫(yī)保支付標準”為采購價格，全省各級公立醫(yī)院通過江西省醫(yī)藥采購平臺自主采購。

以上，距離2020年1月1日國談藥品進入醫(yī)保目錄乙類范圍生效，時間已經(jīng)很迫近了。試問將國談藥品的惠民紅利充分釋放給老百姓，統(tǒng)共分幾步？大概是四步：各省納入目錄、各省掛網(wǎng)、各醫(yī)院配備、各醫(yī)生處方。

截至目前，僅有以上一些省份或完成、或啟動了將國談藥品及時納入醫(yī)保目錄乙類范圍、省級掛網(wǎng)的工作。眾所周知，國談藥品降價幅度大、惠民力度大、降價藥企放量期望大、醫(yī)院終端資金壓力大，各省落地風險大。

一、每個國談藥品都有生死劫

12月18日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞73號），督促各省（區(qū)、市）藥品集中采購機構(gòu)在2019年12月底前將97個談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。

通知要求，各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責對談判藥品的配備、使用等方面提出具體要求，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

國談藥品，把藥價談得太便宜了，比帶量采購還便宜。如果國談藥品不能順應患者需求放量，不能使臨床需求滿足患者需求，國談不僅對不起降價藥企，更對不起國談藥品背后的科技水平。

可是，國談之后僅僅是掛網(wǎng)，國談沒有帶量購買承諾啊。國談在談的時候是戰(zhàn)略購買，在買和用的時候還是么？一沙一世界，一藥一坎坷，我這么說國談藥品的放量前景，也覺得不為過。

以阿柏西普眼內(nèi)注射溶液為例，進入醫(yī)保的適應癥包括治療糖尿病性黃斑水腫（DME）和年齡相關(guān)性黃斑變性（nAMD）。正式列入國家醫(yī)保目錄的阿柏西普眼內(nèi)注射溶液，國家醫(yī)保每眼累計最多支付9支，第一年度最多支付5支。

使用阿柏西普眼內(nèi)注射溶液治療DME的推薦劑量為2mg，初始5個月連續(xù)每月注射一次（即5針），隨后每兩個月（8周）進行檢查并注射。nAMD患者需要治療的周期更長，治療推薦劑量為2mg，初始3個月，連續(xù)每月注射一次。

這個藥品在國談結(jié)果公布的時候選擇了價格保密，最近在某省份曝光出來的掛網(wǎng)價格是4100元每支。國談能幫助殺價，并幫助患者分擔一部分政策范圍內(nèi)報銷比例，可以說是很厲害了。可是各地患者去哪享受紅利，是現(xiàn)實問題。

是的，既然通知上已經(jīng)明確，當?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)院自身，肯定不會以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比做理由限制國談藥品配備、使用。但是，從當?shù)蒯t(yī)保部門和醫(yī)院角度出發(fā)，買不買、用不用國談藥品看能動性。

二、每個國談藥品都要預算保護

每個國談藥品，幾乎都是比較貴的藥品。在零加成背景下，使醫(yī)院購買資金壓力山大。盡管大幅降價了，這些藥企肯定還是需要院內(nèi)推廣吧。藥企院內(nèi)營銷策略轉(zhuǎn)變是：一邊按降低后的價格標準銷售，一邊合理壓縮銷售隊伍，一邊運用好政策支持放量的壓力，一邊適度做院內(nèi)推廣。

這樣理解，可能更符合現(xiàn)階段現(xiàn)實。從許多地方醫(yī)保部門、醫(yī)院按兵不動，也大致符合這種猜測，做院內(nèi)推廣需要一段時間去滲透。問題是：市場層面這種默契，對得起國談一頓操作猛如虎么？要知道，本輪國談是有藥物經(jīng)濟學測算的，是做過放量模型假設(shè)的，這些努力不是廢紙。

要把國談藥品的放量過程至少刻畫成“類帶量采購”，才對得起降價藥企，更對得起改革目標。可困難是：一方面，醫(yī)院真不愿意為國談藥品占用資金；另一方面，醫(yī)院有理由因不熟悉國談藥品而甩手不干。到頭來，仍然會使國談組織者和患者傻眼。怎么辦？需要國談專家繼續(xù)工作。

當初是怎么設(shè)想國談藥品的使用市場的？對國談藥品成功納入醫(yī)保以后，是怎樣期待藥品替代使用的？對于醫(yī)院科室該不該配備，用什么標準監(jiān)測？對于當?shù)蒯t(yī)保部門，建議憑什么原則、劃分多少錢袋子來武裝國談藥品的合理用藥需求？省級和地市不想不做這些事，基層就沒法干。

三、每個國談藥品都明確醫(yī)院終端

仍以阿柏西普眼內(nèi)注射溶液為例，我去查詢河北省某地級市的醫(yī)院眼科，在搜索引擎里首先冒出來一批莆田系或其他系的民營醫(yī)院。再到該市衛(wèi)健委網(wǎng)站也沒有找到該市主要醫(yī)院介紹。我設(shè)想通過先找權(quán)威醫(yī)院科室，再問有沒有配備該項藥品的邏輯方法，因為信息不暢而就此破滅。

我們經(jīng)常說醫(yī)療信息不對稱，一般理解是醫(yī)生與患者之間，患者因為不懂醫(yī)藥的知識結(jié)構(gòu)和實踐推理，處于信息弱勢地位。但在政策紅利釋放面前，我看到除上述信息不對稱以外，患者投醫(yī)無門、投訴無門的窘困。當?shù)蒯t(yī)保部門、主要醫(yī)院沒有站到群眾容易看得見的位置，是問題。

哪些醫(yī)院有這種藥呢？什么時候可以用上呢？有迫切需求的患者在等、在靠。怎么辦？基本靠患者去問，假如醫(yī)生說本院不配備并愿意告訴你哪兒有，患者再基本靠摸、靠找。我以為，這是降價藥企不希望看到的，也是對繼續(xù)國談不利的，也會使醫(yī)保籬笆扎不緊，使信息更不對稱。

從12月18日發(fā)布的通知文件看，國家要求在明年對國談藥品的使用情況回頭看，要有監(jiān)測。我認為，這類監(jiān)測必須結(jié)合明確的標準和范圍。標準就是國談藥品的醫(yī)保支付條件，要求臨床診斷治療必須實事求是，不做欺詐騙保。范圍就是穿透當?shù)蒯t(yī)保部門統(tǒng)計層面，直達科室層面上。

四、每個國談藥品使用量都明明白白

11月28日，國家醫(yī)保局、人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于將2019年談判藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞65號），要求各省將談判藥品與常規(guī)準入藥品于2020年1月1日起同步實施。各地不得將談判藥品調(diào)出目錄，也不得調(diào)整限定支付范圍。本次談判確定了97個藥品全國統(tǒng)一的支付標準。支付標準包括了基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。

從醫(yī)院和醫(yī)生角度，用好國談藥品，如果想清楚了，就沒什么可怕的。都是乙類藥品，都有患者分擔藥費，都是時興有效藥，都能吸引病例。應該想辦法監(jiān)督、避免醫(yī)生不給患者合理處方。

降價藥企在國談時扭捏，被國談制度的頂層設(shè)計給矯正了。醫(yī)院和醫(yī)生在院線采購和臨床處方時扭捏，也需要醫(yī)改聯(lián)動的多措并舉來調(diào)教。醫(yī)改在推進國談藥品使用上，應多聽患者的吐槽。

從當?shù)蒯t(yī)保部門角度，有的地方正治理過度保障，有的地方醫(yī)保基金赤字嚴峻，總體來說，都需要朝著保障清單過渡。城市之間，必然有差距。但各地不妨將國談藥品的用量和報銷說明白。

只有說明白，改革中的這一套拳，才能打到各地去。醫(yī)保部門在能發(fā)揮作用的范疇里，深入落實落細，做適度保障也應清晰、更要清白。抓住矛盾訴求，積極行動，為改革收網(wǎng)需更完善籌劃。

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