但患者及時啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，在逐漸加量的過程中，血壓心率等保持穩定，心衰癥狀好轉，未再住院治療。
疫情期間，鼓勵醫療機構和臨床醫生根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少心衰患者到醫院就診配藥次數，保障心衰控制，更做好防疫措施。
應用ARNI患者，有何注意事項？
隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世，心衰治療的“新金三角”正逐漸成型，ARNI+β受體阻滯劑+螺內酯的方案成為了更多長病程心衰、難治性心衰患者的更優選擇。
PARADIGM-HF研究已提示，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片比傳統藥物血管緊張素轉換酶抑制劑
（ACEI）依那普利更有效，使心衰患者心血管死亡和心衰住院風險降低20%，心臟性猝死風險降低20%，因此此藥物也成為了指南明確推薦、臨床積極選用的藥物。
在應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片時，有幾點需要注意的事項
注意滴定原則，通過逐漸加量，逐漸達到患者可耐受的最大劑量，以抑制神經內分泌激活，改善心室重構；
關注血壓心率，但不拘泥于血壓心率，因為隨著心功能的改善，患者的血壓可能上升，從而抵消纈沙坦加量所導致的血壓下降效應；
用藥后，應采用氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）而非腦鈉肽（BNP）監測患者的心功能，以避免藥物代謝對檢測指標的影響；
長期堅持使用，以給患者帶來持續獲益。薈萃分析提示，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片3個月即可發現患者心臟重構改善的獲益，獲益可持續12個月。只有長期治療、堅持治療，才能降低患者的因心衰住院和死亡風險。
用了ARNI后，患者未再住院了病例（本病例由首都醫科大學附屬北京地壇醫院徐文晶醫生提供）。
病例資料
基本情況：
患者，女性，67歲，因“反復喘憋4年余，再發3天”于2015年10月入院。
既往史：
既往高血壓30年，最高180/110 mmHg。永久性房顫、肺栓塞2年余，規律華法林治療。高尿酸血癥2年余。有高脂血癥、甲狀腺功能減退、反流性食管炎病史。
個人史：否認吸煙飲酒史。
體格檢查：
血壓90/70 mmHg、心率76次/分、頸靜脈充盈、雙肺少量濕啰音、房顫律，未及明顯雜音、雙下肢中度可凹性水腫、雙側對稱。
輔助檢查：
肺動脈計算機體層攝影血管造影（CTA）：右肺動脈上葉及下葉分支栓塞。
心超：彌漫性室壁運動減低，收縮功能明顯受損，二尖瓣中量反流，肺動脈高壓。
LVEF 38%。
圖1. 入院心超檢查
運動負荷和靜息門控心肌顯像示：LVEF靜息36%、負荷33%。左心室腔擴大、心肌變薄、心肌不勻質改變，考慮擴張型心肌病可能性大。左室心肌外側壁輕度缺血、左心功能嚴重受損。
心臟磁共振成像：左心擴大、左室壁運動減低、二尖瓣返流、左心室收縮功能減低。
圖2. 入院心肌核磁檢查
入院診斷：
擴張型心肌病、心功能不全、心功能Ⅲ級、永久性房顫、肺栓塞、高血壓3級。
治療經過及隨訪情況：
入院后經冠狀動脈造影排除缺血性心肌病診斷，初始治療方案如下，但患者仍有反復心衰發作，心超相關指標無明顯好轉，BNP持續升高（圖3、4）。
表. 患者初始治療方案
圖3. 患者心超相關指標變化
圖4.患者治療方案及檢驗指標變化
治療方案調整：
患者于2018年5月3日再次住院時，予以加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid，此后血壓保持穩定（圖5），NT-proBNP水平持續下降，由3633 ng/L降至2275 ng/L。
圖5.患者血壓及心率變化
病情轉歸：
2019年4月26門診隨訪時，沙庫巴曲纈沙坦鈉片已加至100 mg bid，當時查體心肺無殊、下肢無水腫。患者自訴一般活動良好、無特殊不適。2018年5月至今未住院治療。
劉迎午教授對本病例做出如下點評：“首先分析病因，患者有較多冠心病危險因素，如高血壓、高脂血癥等，因此心衰原因還是要首先考慮缺血，遺憾的是沒有看到患者的心電圖。但經過冠脈造影可以明確此心衰不是由冠狀動脈疾病引起的，考慮是由于心肌炎后遺癥、肺栓塞后肺動脈高壓、二尖瓣返流等機械原因或炎性狀態造成的心室重構，也可能為房顫所致心肌病、甲減所致心肌病。如果不能確定為以上原因，可以考慮為原發性心肌病。
但無論如何，目前慢性心衰的診斷是明確的，如果追蹤患者2015年以前的病史（如未發病時的心臟超聲），可能有助于明確病因。
治療方面，患者按照指南應用了腎素血管緊張素系統阻斷劑（RASI）+β受體阻滯劑+螺內酯，而且還接受改善心肌代謝的藥物（曲美他嗪）和正規的抗凝治療（華法林），但患者心功能情況日益惡化，LVEF從2015年的38%降到2018年的18%，且反復住院，這跟很多心衰患者的結局是相似的。
從后續的治療看，可能因為血壓偏低不得已停用了ACEI，在急性期還需要左西孟旦等藥物來改善急性期癥狀，說明患者心功能情況未能得到穩定。
直到2018年5月，雖然患者血壓偏低，但還是在密切監測血壓的情況下開始加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，起始劑量較小，逐漸根據血壓滴定劑量，住院期間收縮壓在95~98 mmHg左右，患者基本可以耐受，此后逐漸將患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量加至100 mg bid，此時患者心功能情況未再惡化，同時減少了再住院次數，這跟PARADIGM研究的結果是一致的，也再次驗證了ARNI會較ACEI能更進一步降低死亡率和再住院率。
似乎短期內患者應用沙庫巴曲纈沙坦鈉片比ACEI費用高一些，但實際上減少了患者的多次住院的需求，從治療經濟學方面來看是更合適的。
還要提醒大家的是，不要想當然地認為患者的血壓不能接受ARNI治療，而不去給患者處方ARNI或不調整ARNI的劑量，因為隨著ARNI的使用，患者的心功能會有好轉，心輸出量會增加，此時患者的血壓甚至不一定都會下降，相反可能還會有些上升，因此強調要“滴定”藥物劑量。“
劉迎午教授對此病例還有一些建議：
應該提供患者的心電圖，有時有一定的診斷價值。
患者應用的藥物比較多，且年齡逐漸升高，即使規律應用華法林抗凝治療，也難以維持穩定的國際標準化比值（INR）水平，建議使用新型口服抗凝藥。
建議追蹤病史，找到病因，不要只滿足于“原發性心肌病”的診斷。
此后要注意隨訪，有必要繼續上調ARNI的劑量，以最后達到指南推薦的劑量或患者能夠耐受的最大劑量。
需要評估患者有無埋藏式心臟復律除顫器（ICD）指征，雖然ARNI治療后能在一定程度上減少猝死發生風險，但仍需要評估，對于極高危患者，尤其有室速發作（需要二級預防）的患者，還是應該積極處理。
注意監測患者的腎功能和電解質，高尿酸血癥、心衰患者腎功能可能存在一定程度的損害，這關系到藥物使用和劑量調整。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基礎疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。
國家醫療保障局指出，疫情期間，實施“長處方”報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。
點評專家
劉迎午 教授
醫學博士，主任醫師，醫科大學及南開大學碩士生導師。
天津市第三中心醫院心臟中心副主任，天津市醫療事故鑒定委員會專家組成員，天津醫學會心血管病分會常務委員，天津醫學會起搏電生理分會委員，中國醫師協會天津分會常委，中國心臟康復學會天津分會常務委員，天津心臟學會副會長，天津心臟學會女性專業委員會副主任委員，天津醫師協會高血壓專業委員會常務委員，海峽兩岸醫學交流會心血管重癥專業委員會副主任委員，天津醫師協會胸痛中心專業委員會副主任委員，中國胸痛中心現場核查專家。參加了市局級課題十余項，發表論文數十篇，其中SCI收錄7篇。
