文獻編譯
神外前沿
神外前沿訊，TICH-2是探討氨甲環酸在急性自發性腦出血中治療價值的第一項大型國際隨機對照試驗，主要結果在2018年發表（Lancet. 2018 May 26; 391(10135): 2107–2115.）
近日，英國諾丁漢大學的Zhe Kang Law等對TICH-2研究中的參與者進行分析，評估頭顱CT平掃影像中混合征、黑洞征、島征和低密度征等對腦出血患者血腫擴大、臨床預后及對氨甲環酸治療效果的影響，該研究樣本量較大，結果發表在2020年1月的Stroke雜志上。
[Ref: Law ZK, et al. [Stroke.] 2020 Jan;51(1):121-128. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026128.]
研究背景
多達38%的腦出血患者在起病初期出現血腫擴大，既往研究提示頭顱平掃CT上混合征、黑洞征、島征和低密度征可預測急性腦出血的血腫擴大。
圖1.典型頭顱CT影像：混合征（左，白箭頭），黑洞征（中，黑箭頭），低密度征（粗箭頭）和島征（右，黑箭頭顯示多個小孤島）
TICH-2（Tranexamic acid for IntraCerebral Hemorrhage-2）研究是一項前瞻性隨機對照試驗，探討了氨甲環酸在急性腦出血中的療效和安全性。在TICH-2試驗中， 盡管氨甲環酸降低了血腫擴大的風險，但沒有改善功能預后。本研究通過對TICH-2研究中的影像進行分析，探討相關平掃頭顱CT征象對腦出血血腫擴大和功能預后的預測價值。
研究方法
對TICH-2研究中受試者基線和24小時的頭顱CT進行分析。血腫擴大定義為在24小時頭顱CT血腫體積增加> 33％或> 6 mL。功能預后不良被定義為在90天時mRS 4-6。使用多變量logistic回歸評估血腫擴大和不良功能預后的指標。
研究結果
在招募的2325名患者中，有2077名（89.3％）進行了有效的基線和24小時頭顱CT檢查。570名患者（27.4％）發生了血腫擴大，而1259名患者（54.6％）的功能預后不良。
在頭顱CT平掃中各征象出現的比例為：混合征16.1％，黑洞征18.2％，島征8.8％，低密度征30.2％。多因素分析提示 血腫擴大的獨立預測因素有：混合征（aOR, 1.53 [95％CI, 1.16-2.03]; P = 0.003），黑洞征（aOR, 2.03 [1.34-3.08]; P = 0.001）和低密度征（aOR, 2.06 [1.48] -2.89]; P <0.001）
黑洞征（aOR, 1.52[1.10-2.11]; P = 0.012），低密度征（aOR, 1.37 [1.05-1.78]; P = 0.019）和島征（aOR, 2.59 [1.21-5.55]; P = 0.014 ） 是功能預后不良的獨立預測指標。
氨甲環酸降低了血腫擴大的風險（aOR, 0.77 [0.63-0.94]; P = 0.010），是否出現上述頭顱CT平掃的征象與氨甲環酸是否減少血腫擴大、改善功能結局之間無顯著相關。
圖2. 氨甲環酸對血腫擴大的影響，根據CT征象進行分層
圖3：氨甲環酸對90 天功能預后的影響，根據CT征象進行分層
研究結論
混合征，黑洞征和低密度征可預示血腫擴大，而黑洞征，低密度征和島征提示功能預后不良。這些頭顱CT征象并不能預測對氨甲環酸具有更好的治療反應。
討論
混合征，黑洞征，島征和低密度征是文獻廣泛報道的預測腦出血擴大的CT征象。黑洞征與低密度癥存在重疊，本文發現低密度比黑洞更敏感，但特異性更低。本研究中島征并不能獨立預測血腫擴大，這可能是因為島征主要出現在較大血腫中，血腫量是一個重要的混雜因素，同時本研究中島征的陽性率較低，病例數量可能不足以檢測差異。
黑洞征，低密度征和島征可獨立預測功能預后不良。混合征可以獨立預測血腫擴大，但是不能獨立預測功能預后不良。這表明盡管血腫擴大會增加預后不良的風險，還有其他因素導致功能預后不良。這一發現與試驗的主要結果相符，在TICH-2研究中，氨甲環酸顯著降低血腫擴大、早期死亡（<7天）和嚴重的不良事件，但90天的功能預后并沒有改善。
基線血腫體積可能是血腫擴大的最重要的CT標記，可在將來的腦出血止血研究中用于病例選擇。
編譯體會
TICH-2試驗在12個國家124個醫院開展，參與者按1：1分配到氨甲環酸組和安慰劑組，在腦出血發病8小時內開始治療，試驗中氨甲環酸用法為：負荷劑量氨甲環酸1g+生理鹽水100ml，輸注≥10min，維持劑量氨甲環酸1g+生理鹽水250ml，輸注8小時。用藥后24小時復查頭顱CT，腦出血體積評估采用半自動定量方法，通過ITK-SNAP軟件中的user-guided three-dimensional active contour tool進行。
本文是在TICH-2研究的基礎上，探討預測腦出血血腫擴大的CT征象是否會影響氨甲環酸的治療效果。混合征、黑洞征、島征及低密度征在試驗人群中出現比例并不高，在預測血腫擴大、不良臨床預后方面特異性高，敏感性低，可能對于評估氨甲環酸治療效果的敏感性不足。如何發現更敏感的預測指標？這些預測指標如何指導治療？尚有很大的探討空間。
本編譯稿件由華山神經重癥供稿，神外前沿編輯處理；
相關報道：
Science重磅 | 卒中后腦水腫主要源于腦脊液涌入 而非血管內液體滲出
