徠卡神刀博覽

第44期

神外前沿訊，9月9日，2019WFNS世界神經(jīng)外科聯(lián)合會全球特別大會在北京的國家會議中心舉行。詳見：快訊 | WFNS成立60余年來 全球大會首次在華舉行

高血壓腦出血究竟該不該外科干預(yù)？如何評價(jià)外科干預(yù)的效果？如果外科干預(yù)，該如何選擇適應(yīng)證和手術(shù)方式？為什么說在基層普遍應(yīng)用的錐顱手術(shù)，取不值得倡導(dǎo)？

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長康德智教授，出席本次大會并接受了《神外前沿》新媒體的訪談，介紹了高血壓腦出血領(lǐng)域，外科干預(yù)的最新臨床與研究進(jìn)展。

術(shù)者訪談要點(diǎn)

神外前沿：高血壓腦出血，究竟外科干預(yù)有沒有效果？

康德智：高血壓腦出血外科治療一直存有爭議。爭議來自于幾個(gè)國外的大型臨床研究，其得出的結(jié)論說只有一部分高血壓腦出血，比如在皮層下一公分之內(nèi)的淺部血腫，外科干預(yù)有療效，其余的手術(shù)并沒有改善療效。

現(xiàn)在，隨著研究的深入，以及中國醫(yī)生在這方面做的病例數(shù)越來越多，認(rèn)識出現(xiàn)了一些變化。第一、外國專家也慢慢接受了中國外科干預(yù)高血壓腦出血的現(xiàn)實(shí)。

第二、國際上現(xiàn)在認(rèn)為對有顱高壓和腦疝的病人做血腫清除術(shù)，有利于挽救生命。

第三、對小腦血腫直徑超過三公分或者十毫升以上，四腦室和腦干受壓、出現(xiàn)腦積水的，國內(nèi)國外都主張做血腫清除手術(shù)，不能單純以側(cè)腦室外引流代替血腫清除術(shù)。

在這個(gè)基礎(chǔ)上，國內(nèi)還進(jìn)行大量的血腫病人的手術(shù)。

神外前沿：手術(shù)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)是多少？術(shù)式應(yīng)該如何選擇？

康德智：手術(shù)指征上，對于深部的血腫，比如基底節(jié)區(qū)血腫，實(shí)際上目前還沒有一個(gè)很有說服力的研究來證實(shí)手術(shù)干預(yù)就一定沒有效果。

為什么我們先不講其有效，這是因?yàn)楝F(xiàn)有的國際研究，還沒有真正做到分層，包括出血部位的分層、出血量的分層、手術(shù)時(shí)機(jī)的分層。如果進(jìn)一步進(jìn)行分層研究，也許有一部分患者的手術(shù)是有效的，但現(xiàn)在這部分等于淹沒在大數(shù)據(jù)之中了。

我相信應(yīng)該有一部分是有效的，尤其是腦葉血腫，而對深部血腫，如腦干出血，在國外幾乎是不做手術(shù)的，但我們國內(nèi)做了一些探索，對保存生命，從目前看還是有效的，但是要讓患者恢復(fù)功能還很困難。就是說命保下來了，可能長期處于植物生存狀態(tài)。究竟這類病人該不該外科救治，有倫理學(xué)的問題，我不想評論。

神外前沿：外科的血腫清除，究竟是否比內(nèi)科保守治療的效果好？

康德智：實(shí)際上，受的影響因素太多了，包括病人本身基礎(chǔ)病的因素，血腫部位、血腫量的因素，還有手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的因素以及綜合治療的水平因素等等。

神外前沿：如果說外科沒有效果，那病人如果高血壓腦出血了，有腦疝出現(xiàn)了，如果不用外科處理，那怎么處理？病人轉(zhuǎn)歸到哪里？

康德智：那就只能等死了。所以現(xiàn)在國外專家也認(rèn)可了，對出現(xiàn)腦疝的病人，做手術(shù)有助于挽救生命，是主張要做手術(shù)的。

神外前沿：如果病人高血壓腦出血了，還沒有危重到腦疝的程度，那這個(gè)時(shí)候如果外科不處理，該如何處理？內(nèi)科嗎，但公認(rèn)的內(nèi)科藥物治療對高血壓腦出血沒有效果？

康德智：不手術(shù)只能保守治療。病人如果血腫較小，選擇保守治療是合適的，但如果病人有很大的血腫，手術(shù)治療至少把能把患者的命保住了，如果不手術(shù)，連命都沒了。不手術(shù)等血腫吸收的話，血腫吸收時(shí)間很長，可能還沒吸收，人就沒了。對血腫而言，藥物治療起到的作用只是降顱壓，和促進(jìn)血腫吸收。后者國內(nèi)外都在研究中，但屬于輔助的治療手段。

另外，高血腦出血以后的病理變化太復(fù)雜了，除了顱高壓會影響病人的生命外，腦組織損傷也會影響患者功能。顱高壓除了對腦的影響外，還會影響全身，所以顱內(nèi)壓力不降，患者全身就會出問題。

有人說手術(shù)干預(yù)沒有效果，但至少有一句話我們可以說：手術(shù)對于有效降低顱內(nèi)壓，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件是有效的。

神外前沿：術(shù)式的選擇也能影響治療效果？如何選擇術(shù)式？

康德智：高血壓腦出血的術(shù)式很多，包括骨瓣開顱、骨窗開顱、鉆孔抽吸等等，各有利弊。術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度、血腫量和部位、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等綜合作出選擇?；驹瓌t是安全、有效（指清除血腫）、微創(chuàng)。

現(xiàn)在國內(nèi)特別在基層，普遍采用鉆孔穿刺引流，也確實(shí)救了一些病人。好處就是快速，基層可以操作。如果沒有出現(xiàn)意外的情況，可以使部分病人獲益。所謂意外情況，就是因?yàn)檠[穿刺和的抽吸，把血管或者腦組織給損傷了。

這種操作是盲穿、是不可視的，一定要建立在對出血病因正確評估，明確穿刺道上涉及的重要結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，把不可視化變成相對可視化。此外，抽吸血腫的首次血腫清除率不如開顱手術(shù)直接清除術(shù)。而血腫殘留量是與預(yù)后相關(guān)的。這點(diǎn)也值得關(guān)注。

神外前沿：目前鉆孔抽吸，存在哪些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和問題？

康德智：比如說血管畸形，如果穿刺進(jìn)去了，可能原來只是10毫升的血腫就變成50毫升甚至更大了，就是把小血腫穿成大血腫，這種事并不少見。

所以不能單純以那些有效的病例，來作出整體的結(jié)論，應(yīng)該把那些失敗的病例加進(jìn)來分析，明確適應(yīng)癥。醫(yī)學(xué)的治療，最基本的原則是安全第一，其次才是療效。

神外前沿：那些非高血壓的腦出血病人，做了鉆孔抽吸的，您估計(jì)占比多少？

康德智：目前沒有統(tǒng)計(jì)，但是我們平?？吹降倪€真不算少。比如說大腦中動脈瘤破裂而當(dāng)成高血壓腦出血，穿刺進(jìn)去或者開刀進(jìn)去，這一類還不少。做穿刺的醫(yī)生，通常會強(qiáng)調(diào)穿刺手術(shù)損傷很小，但經(jīng)常也把一些很小的血腫，根本不需要做的做了穿刺，比方說大腦內(nèi)20毫升以下的出血。我們現(xiàn)在界定是30毫升以上的才需手術(shù)干預(yù)（包括穿刺）。持穿刺抽吸觀點(diǎn)的人認(rèn)為血腫雖然不到30毫升，但穿刺吸出血腫，可能對病人更有利，但目前尚未有循證證據(jù)證明此觀點(diǎn)。

神外前沿：非高血壓腦出血不該穿刺而去穿刺了，這部分病種中除了動脈瘤，還有哪些？

康德智：顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形是最常見的兩類。其它還有如腦腫瘤卒中、凝血功能障礙、靜脈竇血栓、腦內(nèi)或硬腦膜動靜瘺等等。

神外前沿：如果病因明確情況下，確實(shí)是高血壓腦出血，是否贊同穿刺？

康德智：在血腫清除率上，顯微鏡和內(nèi)鏡下清除，一定是超過穿刺的。穿刺較難達(dá)到快速清除血腫的目的。但對病情十分危急，如發(fā)生腦疝而又不具快速開顱條件時(shí)，可行快速穿刺抽出血腫減壓，以爭取救治時(shí)間，或者救治單位開顱條件和經(jīng)驗(yàn)不足、患者不適合或不愿意接受開顱術(shù)，在病因評估和準(zhǔn)確定位的前提下可行穿刺血腫抽吸術(shù)。我也主張可開展前瞻性多中心臨床研究。

神外前沿：現(xiàn)在除了穿刺以外，就是顯微鏡和內(nèi)鏡手術(shù)，如何評價(jià)？

康德智：不管怎么做，用哪一種方式，都要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，一是微創(chuàng)性，一是個(gè)體化。不能片面地把骨窗小就認(rèn)為是微創(chuàng)，也不能片面地認(rèn)為在顯微鏡和內(nèi)鏡下手術(shù)就是微創(chuàng)。微創(chuàng)是建立在對血腫與腦功能區(qū)、傳導(dǎo)束空間結(jié)構(gòu)定位基礎(chǔ)上合適手術(shù)通路的選擇、術(shù)中對腦功能的監(jiān)測和顯微外科技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上。

目前，我們可以肯定的一點(diǎn)是，主張?jiān)趦?nèi)鏡或顯微鏡下來做手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化。

神外前沿：那內(nèi)鏡和顯微鏡相比，哪個(gè)要更好一點(diǎn)？

康德智：內(nèi)鏡和顯微鏡都是工具，兩者都必須結(jié)合顯微外科技術(shù)一起應(yīng)用。內(nèi)鏡有抵近觀察的優(yōu)勢，現(xiàn)在國際國內(nèi)都在做這方面研究，我們也在做相關(guān)研究。就是要評價(jià)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢，并且和顯微鏡下手術(shù)相比對改善臨床治療效果到底有沒有優(yōu)勢。從目前看來內(nèi)鏡有一定的優(yōu)勢，特別對腦室血腫等深部血腫的清除。至于淺部的血腫，優(yōu)勢不大。我覺得，淺部血腫反而顯微鏡下手術(shù)優(yōu)勢更大。

受訪者簡介

康德智，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼、國家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專家、福建省科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才?，F(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院院長、黨委副書記，福建省神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心主任，福建省神經(jīng)病學(xué)研究所副所長。同時(shí)兼任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會副會長，國家腦防委出血性卒中外科專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會常委、副秘書長、腦血管外科學(xué)組組長，世界華人神經(jīng)外科協(xié)會常委，福建省腦卒中防治專家委員會主任委員、腦卒中質(zhì)控中心主任，福建省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會主任委員，福建省抗癲癇協(xié)會會長，福建省醫(yī)院協(xié)會副會長，福建省醫(yī)師協(xié)會副會長以及Chinese Neurosurgical Journal等5本專業(yè)雜志副主編。

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