近年來，隨著腫瘤早期診斷和治療策略的不斷更新進步，腫瘤患者的生存期得到延長，但抗癌治療所帶來的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率卻逐年增加。其中心血管疾病是抗腫瘤治療引發(fā)的不良反應中最常見的疾病之一，因此腫瘤心臟病學（Onco-Cardiology）應運而生。2016年ESC指南將抗腫瘤藥物引發(fā)的并發(fā)癥主要分為九類：心肌功能障礙和心力衰竭；心臟瓣膜疾病；動脈高血壓；周圍血管疾病和腦卒中；血栓栓塞性疾病；冠狀動脈疾病；心律失常；肺動脈高壓；心包疾病。其中，心肌功能障礙和心力衰竭通常被描述為心臟毒性。本文主要介紹蒽環(huán)類藥物引發(fā)的心臟毒性。

蒽環(huán)類藥物包括柔紅霉素（DNR）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、吡喃阿霉素（THP）等，被廣泛應用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體腫瘤，如急性白血病、淋巴瘤、乳腺癌、胃癌、軟組織肉瘤等。蒽環(huán)類藥物的抗瘤譜廣，抗瘤作用強，療效確切，是臨床中不可或缺的藥物。

近年研究表明，蒽環(huán)類藥物會破壞拓撲異構(gòu)酶-Ⅱβ的正常催化循環(huán)，導致DNA雙鏈斷裂。進一步改變轉(zhuǎn)錄RNA，導致線粒體生物合成缺陷和活性氧（ROS）增加。最終體現(xiàn)為心肌細胞肌原纖維混亂和空泡化，從而導致心肌細胞損傷。此外，蒽環(huán)類藥物螯合鐵離子后觸發(fā)羥自由基生成，導致心肌細胞膜脂質(zhì)過氧化和心肌線粒體DNA 的損傷等。通常射血分數(shù)（LVEF）較基線會降低約5% ~55%，并伴隨充血性心力衰竭（CHF）的癥狀或體征。

目前對于蒽環(huán)類藥物心臟毒性的預防和干預措施有：

• 持續(xù)靜脈輸注（48~96h），以降低血漿藥物峰值濃度。蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性最重要的危險因素為累積劑量，當多柔比星的累積劑量≥550 mg/m2時，心臟毒性的發(fā)生風險明顯增加，心力衰竭的發(fā)生風險將達到7%，甚至有研究報道可以達到26% 。

• 改變劑型，通常使用聚乙二醇化脂質(zhì)體包裹藥物

• 應用右丙亞胺。右丙亞胺是FDA批準的唯一一種用于蒽環(huán)類藥物誘導心臟毒性的心臟保護藥物，近年來研究所示右丙亞胺通過與TopII的ATP緊密結(jié)合將TopII的構(gòu)型變?yōu)殚]合鉗形，從而防止蒽環(huán)類藥物與TopII復合物結(jié)合導致的心臟毒性。2016年JCO發(fā)布的POG 9404研究顯示右丙亞胺具有心臟保護作用、不會影響蒽環(huán)類藥物抗腫瘤效果、且不會增加其他毒性作用、并建議使用右丙亞胺作為心臟保護劑用于使用蒽環(huán)類藥物的惡性腫瘤的兒童和青少年人群。

A：左心室縮短分數(shù) B：左心室壁厚度 C：左心室厚度面積比

但目前FDA和EMA批準右丙亞胺僅用于患有進展期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌且已接受一定量蒽環(huán)類藥物（多柔比星300mg/m2或表柔比星540mg/m2）的成人患者。

• 對癥治療。通常使用β-受體阻滯劑、ACEIs/ARBs、醛固酮拮抗劑作為預防和治療心力衰竭等心臟疾病的基礎藥物。但使用蒽環(huán)類藥物治療的基線低風險的患者能否從ACEI、ARBs或β受體阻滯劑的預防性用藥中獲益仍存爭議，目前尚未有指南提出建議。2018年一篇研究卡維地洛對蒽環(huán)類藥物心臟毒性預防作用的meta分析顯示相較于對照組，化療后使用卡維地洛組出現(xiàn)低射血分數(shù)的患者較少且射血分數(shù)降低絕對值較安慰劑組低。2018年CECCY試驗結(jié)果顯示雖然卡維地洛組和對照組的LVEF和BNP無明顯差異，但使用卡維地洛組患者TnI水平明顯下降且心臟舒張功能障礙發(fā)生率較低，并在隨訪期間LV舒張末期直徑增加幅度較低。

綜上所述，臨床醫(yī)生對腫瘤患者使用蒽環(huán)類藥物時引發(fā)的心臟毒性應有足夠的重視,了解其遲發(fā)性與累積性,明確各種蒽環(huán)類藥物的最大累積劑量。在治療前對患者進行分類,優(yōu)先對高風險的患者進行篩查和關(guān)注,同時采取心臟保護策略,降低心臟毒性的發(fā)生概率。在治療方案的選擇上應盡可能減輕心臟毒性對患者的影響,同時在患者治療的過程中應全程監(jiān)測。目前，有關(guān)蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的證據(jù)尚缺乏大型、多中心、隨機對照研究。提高腫瘤科與心血管科學科交叉研究或可提高使用蒽環(huán)類藥物的患者獲益。