原文再續(xù)，書接上回！

編者按：

原譯作者nonoknows（新青年麻醉論壇會(huì)員ID）從2018年3月初至9月已經(jīng)完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103個(gè)病例的翻譯；

現(xiàn)《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小兒麻醉的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)）（2013年第二版）87個(gè)病例在持續(xù)更新中，歡迎各位本文留言探討交流。

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病例51：藥物過量

一名16歲的女孩因過量服用不明劑量的未知藥物而被送入急診室（ER）。

她父母告訴你，她和男友分手后一直很沮喪。她已服用抗抑郁藥物大約4周了，其他方面基本健康；她父母想不起來它們都是什么藥。雖然她無任何癥狀，但在急診室還是給她實(shí)施了洗胃，并給她的胃內(nèi)注入活性炭。

她被留在急診室觀察。不幸的是，在接下來的2小時(shí)里，患兒表現(xiàn)得越來越嗜睡。你被叫去保護(hù)氣道。

你檢查患兒。她的嘴唇和舌頭上可見炭沫。在查看了病歷和常規(guī)化驗(yàn)檢查結(jié)果后，你評(píng)估她為ASAⅠE。包括喉鏡在內(nèi)的麻醉設(shè)備正在被占用。

◆問題

在急診室對(duì)患兒行RSII（快速序列誘導(dǎo)和插管）之前，有什么需要擔(dān)心嗎？如果有的話，是什么？

◆解答

在行RSII之前，關(guān)掉急診室的環(huán)境燈光。

◆討論

曾有一病例報(bào)道描述，在行RSII后，進(jìn)行喉鏡檢查；看到整個(gè)上呼吸道被大量炭著色。盡管喉鏡能發(fā)出很亮的光線，但一切都是黑的。幾乎無法看到喉部入口。ER內(nèi)“極好”的環(huán)境照明使非常有限的光反射更加復(fù)雜。

有一個(gè)病例報(bào)道，建議在行RSII之前關(guān)閉環(huán)境照明，從而允許發(fā)生一定程度的暗適應(yīng)。

我從個(gè)人在非洲工作的經(jīng)歷中知道，嘗試在明亮的陽光下插管可能非常困難。與我在Zululand工作的德國(guó)醫(yī)生van der Heyden教會(huì)我，在這類情況下，一定要用黑色毯子蓋住你和患者的頭部來保護(hù)氣道。

暗適應(yīng)確實(shí)使保護(hù)氣道更容易。

◆建議

活性炭可以使本來簡(jiǎn)單的插管變得困難。在誘導(dǎo)前幾分鐘，務(wù)必關(guān)閉手術(shù)室（OR）或ER的照明燈。準(zhǔn)備好毯子蓋住你和患者的頭。插管用光纖鏡和其他氣道裝置應(yīng)隨時(shí)都備在手邊。

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病例52：一例新生兒心搏驟停

你是一名重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的兒科主治醫(yī)師，被叫來幫助救治一名心搏驟停的新生兒?；純簞偨邮芰藲夤苁彻荛]鎖修復(fù)術(shù)，被送回ICU?；純旱牟∈?、體檢和化驗(yàn)檢查結(jié)果（到達(dá)ICU 的30分鐘之前）均在正常范圍內(nèi)。

因患兒體溫低（34.5°C），術(shù)后保留3.0氣管內(nèi)導(dǎo)管（ETT）。就在心搏驟停之前，患兒已經(jīng)失去了他唯一的靜脈（IV）通路。ICU護(hù)士基于脈搏血氧跡線消失、ST段壓低以及心率（竇性心律）從138降至98bpm做出心搏驟停的診斷。動(dòng)脈血壓測(cè)壓已于1小時(shí)前停止工作。嘗試置入一個(gè)新的沒有成功。無創(chuàng)血壓讀數(shù)為40/25mmHg。

你診斷為無脈電活動(dòng)（PEA）。心肺復(fù)蘇（CPR）開始，給吹入100%氧氣。聽診肺部，你診斷右側(cè)氣胸。

你迅速置入一個(gè)封閉引流裝置并囑通過ETT給予腎上腺素。你的醫(yī)學(xué)生遞給你一個(gè)霧化噴霧器（MADgic），并詢問你是否可以使用它。他告訴你，與其直接用注射器在Y形連接處注射藥物或注入ETT，MADgic已被推薦用于將藥物輸送至氣管支氣管樹的更深處。他說，MADgic可以穿出ETT末端提供更一致的全部劑量的輸注。

你忽略了醫(yī)學(xué)生的建議，用注射器將腎上腺素注入ETT。通過使用腎上腺素和緩解張力性氣胸，患兒的生命體征立即得到改善?；純浩桨矡o事地康復(fù)了。

你轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)生說：“我知道MADgic。但是有幾個(gè)不應(yīng)使用它的原因?！?/p>

◆問題

你能想到是哪些原因嗎？

◆解答

在一項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)MADgic沒有將預(yù)定的霧化藥物噴入氣管，原因如下:

1. 該裝置的長(zhǎng)度不足以在ETT末端突出（除非ETT被切割）；
2. 該裝置不適用于5.0以下的ETT；
3. 小兒ETT的小管徑抑制了藥物輸送速度，導(dǎo)致藥物聚集在管的遠(yuǎn)端；
4. MADgic包含一個(gè)固有的死腔。如果你選擇使用這個(gè)裝置，那么你在選擇藥物劑量時(shí)必須考慮到這一點(diǎn)。

除了以上幾點(diǎn)之外，還有一個(gè)因素，即MADgic對(duì)兒科來說是“標(biāo)示外使用（off label）”。

該項(xiàng)研究得出結(jié)論，用注射器直接在Y形連接處或注入到ETT中，可以穿出ETT末端提供更一致的全部劑量的輸注。

在上述病例中，在心搏驟停期間使用MADgic可能達(dá)不到預(yù)期效果，或者充其量有最輕微效果。然而，在一項(xiàng)研究中，通過ETT注入藥物的有效性在CPR或心搏驟停時(shí)很少有效。

有趣的是，骨內(nèi)路徑比ETT更可靠、起效更快。

◆建議

不建議使用任何標(biāo)示外設(shè)備。

下期精彩敬請(qǐng)期待

聲明

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圖文編輯 | 積家

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