兒童淋巴瘤占到了兒童所有惡性腫瘤的12-15%，在兒童惡性腫瘤中占第三位，第一位是白血病，第二位是腦瘤，第三位就是淋巴瘤，根據美國的統計兒童淋巴瘤的發生率是2.24/10萬，十年前的統計是1.64/10萬，說明淋巴瘤的發病率在上升。我國每年新發兒童淋巴瘤病人大概在6000-8000例。

成人淋巴瘤病理類型很多而且復雜，但是兒童淋巴瘤相對比較簡單，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤主要有四種類型：淋巴母細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤。其中最多見的是伯基特淋巴瘤，這是兒童最常見也是兒童特有的病理類型，全球最著名的淋巴瘤治療中心BFM協作組做了兩千多例病人的統計，證明伯基特淋巴瘤是第一位的。

淋巴瘤可以治愈嗎？

淋巴瘤治愈的可能性究竟有多大？過去的20年是一個化療時代，化療時代經過各方面的努力，精準分層治療已經達到了非常好的療效。比如伯基特淋巴瘤，我們可以看到多個治療中心低危組能實現百分之百的存活率，中危組在90%以上，高危組在80%左右，平均90%左右的存活率，是非常好的療效。對于其他類型的淋巴瘤，存活率也是比較好的，都在80%以上。

淋巴瘤的治療方案

兒童淋巴瘤效果這么好，究竟怎么治療是正確的？

治療有基本的一些思路，首先，一線治療還是化療，化療仍然是兒童淋巴瘤治療最主要的手段，還有造血干細胞移植、免疫靶向治療等。

究竟選擇什么樣的治療？最近這十幾年經過不同的方案組合，找到了一個最佳的方案，就是根據不同的病理類型，不同的危險因素，不同的分期，做出了一個分層治療，又叫個體化的精準治療。

要達到這樣一個個體化精準治療，最主要的是要完成整合診斷的MICM分型，再根據不同的分期和危險因素，給出不同強度的治療，我們叫分層治療。

低危組，中危組，高危組，治療方案和治療強度是不一樣的。不同的病理類型，采用的方案也不同，比如說母細胞淋巴瘤，它跟白血病很像，用的都是急性淋巴細胞白血病的方案，伯基特就用高強度、短療程的方案，間變大細胞淋巴瘤是化療加上控制細胞因子。根據不同的病理類型，找到合適的治療方案，才能達到治療的理想狀態。

我們要想達到這樣一個比較精準，比較理想的治療，就要強調淋巴瘤診斷的規范。現在之所以有那么多治療失敗和治療不順利的病人，主要是因為沒有按規范來做。

所以要強調多學科的合作，包括血液科、外科取活檢，還有病理科、影像科、實驗室的基因檢測等，都要參與進來，做出準確的診斷，這樣病人才能達到比較好的治療效果。

兒童淋巴瘤發病特別急，進展特別快，尤其是伯基特淋巴瘤，淋母，都有合并癥，要在短時間內快速做出診斷，有的病人沒有來得及診斷和治療在急診室就去世了，因為排病理活檢就需要時間，所以建立診斷的路色通道，快速的完成病理活檢很重要。

再有就是規范的MICM分型，通過基因檢測來預知是否有預后不好的因素，前期治療就做出安排。再有，我們強調治療中規范的進行評估，總有一些我們無法預估的因素會影響治療，比如第八天的早期評估、中期評估和后期評估，都要做一些檢查看腫瘤縮小和殘留情況。

有的家長說錢都花在檢查上，但是不檢查就無法判斷腫瘤對治療的敏感性，對于后面治療的調整就不利，我們要根據檢查結果做出調整。

經過正規系統的治療，非霍奇金淋巴瘤治愈率可以達到80%以上，霍奇金淋巴瘤都在90%以上，這是一個非常好的結果。

淋巴瘤的臨床表現

淋巴瘤都有哪些表現呢？主要是淋巴結大嗎？其實不是，我們認為都是脖子上一個大包，這種情況也有，比如霍奇金淋巴瘤，脖子上長包塊的情況比較多見，但是非霍奇金淋巴瘤就不是這樣，比如伯基特淋巴瘤，在中國的患者中，多是表現為腸套疊、腸穿孔、闌尾炎等急腹癥表現。即使轉移到骨髓里，形態跟急淋白血病的L3型一樣，雖然是白血病期，但是依然是淋巴瘤，仍然要按照淋巴瘤的方案來進行治療。

有的醫生看骨髓里都這么多的白血病細胞，就按照白血病方案治療，那一定會失敗的，因為它的生物學特點不是白血病，而是伯基特淋巴瘤，到了白血病期就叫伯基特白血病。

還有，診斷伯基特淋巴瘤通常病理經過基因檢測存在C-myc、BCL-6、BCL-2等，但是需要做FISH檢測，提示存在C-myc基因斷裂才能診斷為伯基特，否則就是高級別B，診斷就有差別。所以，有些檢查的步驟和手段是不能省略的。

B淋巴母細胞淋巴瘤長在頭上的包塊很常見，T淋母長在胸腔縱膈里的大包塊會引起大憋氣，轉移到骨髓里的腫瘤細胞就會真的跟白血病細胞一樣，因為是母細胞的，和白血病有相似的生物學特性。

但是淋巴母細胞淋巴瘤治療難度要比白血病更大，為什么？除了骨髓里的這些腫瘤細胞，還要把體內的巨大瘤塊消掉，所以治療難度更大，也要求治療的醫生有更多的經驗。

淋巴結腫大，潰爛，發燒，經久不愈合，這是間變大細胞淋巴瘤的常見表現，跟感染很像，除了淋巴結的大瘤塊，腫瘤也常出現在其它部位，比如骨骼，皮膚內臟、顱內等結外部位。

兒童淋巴瘤需要放療嗎？

霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤，20-30年前都做放療，但是我們發現遠期有很多的副作用，比如生長發育障礙、不孕不育、第二腫瘤等。所以后來逐漸用化療替代放療，但是停了放療以后，發現霍奇金淋巴瘤如果不放療，復發率就會增加。

目前普遍霍奇金淋巴瘤化療后還是要做局灶性的小劑量的放療來減少復發。非霍奇金淋巴瘤基本上不做放療，包括腦轉移，睪丸轉移的，經過單純化療可以達到很高的遠期生存率。所以，目前都不做放療，因為放療遠期副作用大。

另外，我們治療當中的評估也很重要，要通過做B超，CT，增強CT，PET/ CT等監測腫瘤，有些殘留病灶甚至還需要做二次活檢才能確定治療方案怎么調整。

有人就問了，PET/ CT一定要做嗎？不做行不行嗎？做多少次合適？這也是大家關心的。PET/CT是非常好的檢查手段，治療前檢查我們可以多發現15-20%的陽性部位，像隱秘部位在PET/CT上也能發現，對于分期是很有幫助的。

通常初治的病人需要做三次PET/CT：治療前主要是準確分期、中期看有沒有殘留病灶，對鑒別瘤灶還是腫瘤殘跡有幫助，以便及時調整方案。還有就是停藥2到3個月的時候做，主要是看有沒有殘留病灶，不要剛剛停化療就做，會有假陰性或假陽性，要全部化療停止2-3個月做，利于確定是否完全緩解。

所以基本上治療全程做三次。另外，有人擔心PET/CT的放射線及放射性物質，其實放射線并不比做一次CT 更多，放射性物質也是微量的，會在幾小時內從體內全部排出，回家后對周圍環境不會構成污染。但是不論從費用上還是射線的角度都不需要每個月做一次，每個療程做一次，那個放射量還是比較大的。

兒童淋巴瘤的移植

兒童淋巴瘤什么情況下需要做移植？也就是移植的適應癥和時機是什么？

對于淋母初治的病人，伴有預后不良的基因如MLL、BCR/ABL、BCR/ABL樣基因及TP53等耐藥基因和難治復發的淋巴瘤需要做移植（有些長期應用靶向藥物可以替代移植）。

移植時機一定是緩解鞏固以后做移植，沒有緩解做移植效果不好，及時移植成功以后也容易復發。化療不耐受，有嚴重合并癥，比如說有些關鍵藥，都過敏，化療主要的藥都沒有上，復發率就會增加，這種情況下我們也會建議做移植。

還有是先天的免疫缺陷，有先天免疫缺陷的病人，往往免疫缺陷是淋巴瘤發病的原因，即使淋巴瘤治好了，以后也會復發。再有就是有家族史的，以前不能查二代測序，現在通過二代測序可以發現家族中有關淋巴瘤癌基因攜帶情況，如果基因篩查有家族遺傳傾向的患者也建議做移植，移植主要是重建免疫系統，改變腫瘤生長的內環境。

兒童淋巴瘤的常見問題

化療會傷身體嗎？以后還能生孩子嗎？這些問題家長也常問我，化療確實有副作用，但是到目前為止，化療仍然是我們治療淋巴瘤、白血病的主要手段。化療雖然有副作用，但是經過長期的追蹤觀察，方案不斷重新組合改良以后，我們發現副作用是可控的。兒科用藥劑量都是經過測算的，副作用已經降到最低，沒有很嚴重的遠期副作用，所有化療的副作用短期內都可以恢復。

我們治療的淋巴瘤病人中據不完全統計，已經有32個病人結婚，有27個健康的孩子，遠期副作用完全是可控的，沒有造成以后的問題，我們70%以上康復的孩子都上了大學或讀了研究生，有了工作，其中有兩個是醫生，有三個是護士。

兒童淋巴瘤復發的病人還能治好嗎？

兒童淋巴瘤初治的效果很好，但是一旦治療失敗進展或復發后再治療情況并沒有那么好，特別是開始就走規范的治療方案，再復發很可能有耐藥基因造成腫瘤逃逸，在化療效果很差。比如BFM組淋母復發的再化療只有14%的存活率，我們的結果更差些，都是非常低的。

如何進行挽救治療？目前治療方法包括二線方案化療，造血干細胞移植，靶向治療，還有CAR-T治療等，這些治療怎么選擇呢？要針對不同的情況進行選擇。初治時化療方案不規范，沒有應用有效的化療藥物或用量不足的，可以考慮再做化療。

一旦緩解可以考慮行造血干細胞移植。但是如果初治時就已經應用規范治療的再化療緩解的機會很低，伯基特低于10%，淋母在10-20%，即使緩解后再行造血干細胞移植也只有30%左右的遠期存活，所以需要有新的治療方法。

近年來靶向治療對腫瘤精準的打擊，給我們復發難治的患兒又帶來了新的希望。比如ALK陽性的間變大細胞淋巴瘤復發后應用ALK的靶向治療有很好的緩解率。

我遇到這么一個間變大細胞淋巴瘤多次復發的病人，在我院再次化療后曾達到緩解，后來因為化療中出現了感染并出現了感染中毒性休克，延遲化療兩周后，再復查出現了全面的復發，全身多處瘤灶，骨髓里80%多腫瘤細胞，白細胞升到到了7萬，還腦轉移了，這時她還有重癥真菌肺炎，非常嚴重，沒有可能進一步化療。

于是我們就一邊抗感染一邊應用ALK靶向藥物艾樂替尼，兩周后骨髓及腦脊液初步緩解，三個月以后，這個孩子達到了分子水平的緩解，現在10個月了，最近檢查仍然是完全緩解狀態。只用一個靶藥，沒有嚴重合并癥，肺部真菌感染也痊愈了。這個病人就是一個典型的例子，在山窮水盡的時候，化療做不下去了，我們應用靶向治療后患者又再次獲得機會，目前仍然在家里維持治療。

除了靶向治療，今年還有一種新的免疫療法叫CART治療，對于B細胞淋巴瘤有很好的效果，可以是多數難治和復發的病人得到再次緩解。那么既然如此那么應用CAR-T好還是化療好呢？CART治療目前尚屬于臨床研究階段，不適合初治的病人，對于復發難治的B細胞淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤、彌漫大B和B淋巴母細胞淋巴瘤可以選擇CAR-T治療。難治復發的B細胞淋巴瘤可以應用CAR-T治療，那么對于難治復發的T細胞淋巴瘤目前沒有很好的治療收單，是亟待解決的難題，尤其是T淋巴母細胞淋巴瘤，辦法特別有限，比如說用奈拉賓、CAG等二線方案僅可以使少數患者獲得緩解，最近有人用CD38靶藥治療獲得初步的成功的報告。但是對于難治復發T細胞淋巴瘤，無論什么方法治療獲得緩解后，都要盡早的做異基因干細胞移植，才是一個比較好多選擇。

【專家簡介】

張永紅 主任醫師 教授

首都醫科大學附屬北京兒童醫院淋巴瘤科主任醫師。高博醫療集團北京博仁醫院醫療院長，血液三科主任。多次在美國St.Jude兒童腫瘤研究院、香港中文大學威爾斯親王醫院兒童腫瘤中心進修學習。

全國兒童淋巴瘤協作組（CNCL）的組長、中國醫師協會兒童淋巴瘤亞專業組副組長、《中國小兒血液與腫瘤》雜志副主編等多家雜志及審稿人、中華醫學會全國兒童EB病毒協作組副組長 、中國抗癌協會北京市小兒腫瘤專業委員會副主任委員、北京中慈基金兒童淋巴瘤專項辦公室主任、中國女醫師協會淋巴瘤專委會專家委員、中國抗淋巴瘤聯盟委員。

擅長小兒血液病，尤其在小兒白血病和淋巴瘤方面有豐富的臨床經驗和較多的研究和探索。主持及參與國家級和省市級相關課題7項，先后撰寫論文八十余篇，主編、參編書10余部。