上周，河南電視臺(tái)以“ 撿回一條命，求開(kāi)腹理賠 ”的標(biāo)題，播出了一則報(bào)道：
視頻中的吳師傅由于遭到保險(xiǎn)拒賠，于是跑到醫(yī)院主動(dòng)申請(qǐng)開(kāi)腹，還聲稱(chēng)如果保險(xiǎn)公司不理賠，死也要死在華夏保險(xiǎn)…
視頻一經(jīng)播出，在網(wǎng)上引起了軒然大波，社會(huì)輿論也一邊倒地支持吳師傅，同時(shí)聲討保險(xiǎn)騙人，聲討重疾險(xiǎn)“保死不保生”。
作為一名保險(xiǎn)科普作者，深藍(lán)君今天想和大家聊聊這件事，不吹不黑，不帶節(jié)奏。
主要內(nèi)容如下：
1）開(kāi)腹理賠，到底誰(shuí)是誰(shuí)非？
2）急性胰腺炎，屬于重疾嗎？
3）重疾險(xiǎn)是不是保死不保生？
一、事件回顧：重疾險(xiǎn)要開(kāi)腹理賠？
今年 8 月份，河南的吳師傅突發(fā)“急性重癥胰腺炎”，在醫(yī)院 ICU 呆了十幾天，花了 13 萬(wàn)醫(yī)藥費(fèi)后，總算是撿回了一條命。
死里逃生后，吳師傅找到華夏保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，沒(méi)想到卻被對(duì)方以“不符合條款”為由拒賠！據(jù)吳師傅說(shuō)，具體的原因就是治療時(shí) 沒(méi)有進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。
因此，在就出現(xiàn)了視頻中的一幕：吳師傅激動(dòng)地說(shuō)，“ 如果不能理賠，我死也要死在你們?nèi)A夏保險(xiǎn) ”。
這句話(huà)，無(wú)疑把觀眾的情緒帶到了高點(diǎn)，大家紛紛指責(zé)“保險(xiǎn)騙人”、“保死不保生”。
然而，事實(shí)的真相又是怎樣的呢？
二、開(kāi)腹理賠，到底誰(shuí)是誰(shuí)非？
目前網(wǎng)上對(duì)這件事的解讀，主要分為了兩派：
以河南電視臺(tái)為代表：重大疾病的定義已經(jīng) 12 年沒(méi)更新，跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展，從而導(dǎo)致拒賠。
以大量自媒體為代表：吳師傅的保險(xiǎn)買(mǎi)得不好，如果有輕癥“腹腔鏡手術(shù)”，那就能賠。
正所謂外行看熱鬧，內(nèi)行看門(mén)道，下面我們來(lái)詳細(xì)分析一下：
要搞清楚到底誰(shuí)是誰(shuí)非，首先我們還得從 疾病定義 入手。
細(xì)心的朋友可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，吳師傅得的是“ 急性重癥胰腺炎 ”，而重疾險(xiǎn)條款寫(xiě)的是“ 急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù) ”。直覺(jué)告訴我們，兩者會(huì)有一些差別。
由于深藍(lán)君不是學(xué)醫(yī)出身，這個(gè)問(wèn)題也請(qǐng)教了身邊的一些核保老師。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，胰腺是一個(gè) 消化器官，如果它生成的胰腺液不能及時(shí)排出，那就有可能把自己“消化掉”，從而發(fā)生 壞死，這時(shí)候就需要通過(guò) 手術(shù)，把壞死的組織切除。
整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程，如下所示：
剛才說(shuō)到，如果胰腺液不能及時(shí)排出，有可能導(dǎo)致胰腺壞死。而導(dǎo)致胰腺液不能排出的原因，不一定是胰腺出問(wèn)題了，因?yàn)槿梭w內(nèi)的器官是相連的。
比如說(shuō)，膽囊結(jié)石也會(huì)導(dǎo)致胰腺液無(wú)法排出。但只要膽囊的問(wèn)題解決了，胰腺就自然恢復(fù)正常了。
從吳師傅的病歷上，我們能看到他同時(shí)患有 急性重癥胰腺炎 和 膽囊結(jié)石。
從華夏保險(xiǎn)的聲明中，我們也能看到，吳師傅的手術(shù) 并非切掉壞死的胰腺，而是切掉了膽囊。
（華夏保險(xiǎn)聲明截圖）
基于以上公開(kāi)信息，我們可以得出兩個(gè)合理的推論：
① 吳師傅的病情雖然很兇猛，但只要及時(shí)治療，是不難治好的。
② “急性重癥胰腺炎”這個(gè)名稱(chēng)，雖然和“急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)”有點(diǎn)相似，其實(shí)嚴(yán)重程度并不一樣。吳師傅經(jīng)過(guò)膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常。
綜上所述，深藍(lán)君認(rèn)為 華夏保險(xiǎn)并沒(méi)有惡意拒賠，吳師傅的情況雖然值得同情，但確實(shí)不符合理賠條款。
三、重疾定義過(guò)時(shí)了嗎？
在視頻中，河南電視臺(tái)的記者多次提到，吳師傅之所以被拒賠，是因?yàn)?重疾的定義已經(jīng) 12 年沒(méi)有更新了，跟不上醫(yī)學(xué)的發(fā)展了。
真的是這樣嗎？
首先我們要知道，記者提到的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》是 2007 年由中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的。
《規(guī)范》統(tǒng)一了 25 種高發(fā)重疾的定義，所有保險(xiǎn)公司都要遵守。具體病種包括：
直接說(shuō)結(jié)論：
無(wú)論是“急性重癥胰腺炎”，還是“急性壞死性胰腺炎開(kāi)腹手術(shù)”，都不屬于《規(guī)范》的 25 種重疾。所以根本就不存在，《規(guī)范》過(guò)時(shí)導(dǎo)致吳師傅被拒賠的說(shuō)法。
當(dāng)然，深藍(lán)君也不是說(shuō)《規(guī)范》就是沒(méi)有問(wèn)題的，不需要更新的。事實(shí)上，銀保監(jiān)會(huì)在今年年初已經(jīng)啟動(dòng)了重大疾病定義的修訂工作。
“急性壞死性胰腺炎 開(kāi)腹手術(shù)”屬于保險(xiǎn)公司自行定義的病種，深藍(lán)君查閱了十幾家保險(xiǎn)公司的條款，和華夏的條款大同小異。
如果有需要，這個(gè)疾病的定義是可以隨時(shí)更新的。而更新有兩種方式：
降低重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)：不過(guò)重疾險(xiǎn)的價(jià)格，都是根據(jù)疾病發(fā)生率計(jì)算的，如果降低理賠門(mén)檻，保費(fèi)就會(huì)相應(yīng)上漲。
增加對(duì)應(yīng)的輕癥：視頻中的醫(yī)生也說(shuō)，現(xiàn)在很多胰腺炎都不需要做開(kāi)腹手術(shù)，做微創(chuàng)就行了，所以現(xiàn)在很多重疾險(xiǎn)都有“ 急性壞死性胰腺炎 腹腔鏡手術(shù) ”這個(gè)輕癥。
不過(guò)就算有這個(gè)輕癥，吳師傅還是無(wú)法獲得理賠。我們?cè)賮?lái)看看這張圖：
由于吳師傅沒(méi)有發(fā)生胰腺組織壞死，或者壞死程度還不需要切除，他切除的是膽囊，切除膽囊后就治好了，所以也不符合輕癥的理賠條件…
其實(shí)深藍(lán)君覺(jué)得，大家把事情想得太復(fù)雜了。
吳師傅的情況，花幾百塊買(mǎi)一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就能理賠了。
保險(xiǎn)是一個(gè)組合，各個(gè)險(xiǎn)種的作用都是不一樣的，誰(shuí)都不能代替誰(shuí)。
這就好比你開(kāi)著一輛跑車(chē)去沙漠，不是跑車(chē)不好，而是你的使用場(chǎng)景錯(cuò)了。
因此，只有合理搭配各個(gè)險(xiǎn)種，我們才能獲得全面的保障。
四、寫(xiě)在最后
吳師傅的案例，最終以華夏保險(xiǎn)通融賠付，來(lái)告一段落。
往好的方面想，這是社會(huì)輿論的一次勝利，勢(shì)單力薄的消費(fèi)者，終于戰(zhàn)勝了“財(cái)大氣粗”的保險(xiǎn)公司。
往不好的方面想，通融賠付的成本最終還是會(huì)分?jǐn)偟狡渌蛻?hù)頭上，而他們本來(lái)并沒(méi)有責(zé)任。
規(guī)則的制定，是為了保護(hù)遵守規(guī)則的人。如果由于部分人的不理解，就可以隨意去突破規(guī)則，它最終傷害的，還是遵守規(guī)則的人。
今天這篇文章，深藍(lán)君不是想給華夏洗地，而是事實(shí)本該如此。
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