節(jié)選自《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科示范案例》

首圖 | CCO圖庫(kù)

整理 | 孟瑩

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病例資料

1.現(xiàn)病史：

患者，男，40歲。于2015.3.4入院診斷為胃惡性腫瘤。于3.10日在全麻下行胃癌根治術(shù)。

患者進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)，開通外周靜脈輸液通路，予以咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼20ug、順式阿曲庫(kù)銨12mg、丙泊酚120mg全麻誘導(dǎo)后行氣管插管。

實(shí)習(xí)醫(yī)師置入喉鏡后不能暴露聲門，立即換住院醫(yī)師插管，喉鏡置入后可見會(huì)厭，但不能完全暴露聲門，盲探插管成功。手術(shù)歷時(shí)4h，因術(shù)中失血量大、循環(huán)欠穩(wěn)定，麻醉狀態(tài)下帶管送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。

術(shù)后第2天患者病情穩(wěn)定、拔除氣管導(dǎo)管后回普外科病房。

術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)嚴(yán)重聲嘶。當(dāng)時(shí)床位醫(yī)生考慮與插管后咽喉部水腫及胃管有關(guān)，未予處理。

術(shù)后第5天，拔出胃管后，患者聲嘶并未改善，甚至出現(xiàn)了失聲、飲水嗆咳，請(qǐng)五官科醫(yī)生會(huì)診后，考慮存在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可能，遂予以電子喉鏡檢查（見圖1）及喉部高分辨率CT檢查，確診右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

2.既往史：

否認(rèn)既往重大心肺腦血管疾病史，否認(rèn)哮喘病史，否認(rèn)既往手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

3.體格檢查：

患者神清，精神可，半臥位，對(duì)答切題，檢查合作。身高170cm，體重60kg，體溫36.9℃，脈率78次/分，呼吸25次/分，血壓136/75mmHg。吸空氣時(shí)SpO 2 97%-98%。

4.影像學(xué)檢查

1)電子喉鏡檢查：杓狀軟骨區(qū)黏膜充血、腫脹，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對(duì)稱。

圖1.電子喉鏡檢查示右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

2)喉部高分辨率CT掃描結(jié)果示右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)失去對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系。

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診治經(jīng)過

1. 五官科醫(yī)生初步診斷：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位
2. 治療方案：術(shù)后第15天，在全麻下行左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，術(shù)后患者發(fā)聲及嗆咳情況稍有改善，術(shù)后第l9天進(jìn)行第2次復(fù)位后發(fā)音明顯改善。術(shù)后第27天后，輕微聲嘶、發(fā)音稍感費(fèi)力，嗆咳癥狀基本消失，出院。

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病例分析

1.病史特點(diǎn)：男性，40歲。患者在全麻下行胃癌根治術(shù)，拔除氣管插管后出現(xiàn)聲嘶、失聲、飲水嗆咳等表現(xiàn)。

2.既往史：無頸部手術(shù)外傷史，無哮喘史及食物藥物過敏史。

3.麻醉相關(guān)體格檢查發(fā)現(xiàn)：

• 患者神清，精神科，半臥位，對(duì)答切題，檢查合作。身高170cm，體重60kg，體溫36.9℃，脈率78次/分，呼吸25次/分，血壓136/75mmHg。吸空氣時(shí)SpO 2 97%-98%。
• 患者張口度3指，頭頸活動(dòng)度可，甲頦間距6cm。無缺齒、義齒或松動(dòng)牙齒。

4.診斷與診斷依據(jù)：

1) 診斷：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

2) 診斷依據(jù)：

• 患者全麻下行胃癌根治術(shù)后，拔管后出現(xiàn)聲嘶、失聲、吞咽困難、飲水嗆咳。
• 既往史否認(rèn)頸部手術(shù)外傷史或哮喘史。
• 電子喉鏡檢查及喉部高分辨率CT檢查均提示右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

5.鑒別診斷：

1. 喉返神經(jīng)麻痹：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位需與喉返神經(jīng)麻痹相鑒別，鑒別方法有肌電圖和頻閃喉鏡。肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)電位正常。頻閃喉鏡下，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者聲帶振動(dòng)存在，喉返神經(jīng)麻痹者聲帶振動(dòng)消失。
2. 環(huán)杓關(guān)節(jié)炎：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位還須與環(huán)杓關(guān)節(jié)炎鑒別，環(huán)杓關(guān)節(jié)炎多為全身關(guān)節(jié)炎的局部表現(xiàn)，最常見為風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，依賴病史及體征可予以鑒別。喉部CT掃描在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷和鑒別診斷中也起到重要作用。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在螺旋CT軸位像上主要表現(xiàn)為兩側(cè)杓狀軟骨不對(duì)稱，患側(cè)杓區(qū)軟組織增厚，聲帶固定，梨狀窩及喉室腔擴(kuò)大，聲門裂兩側(cè)底角不相等，兩側(cè)聲帶突水平線不重合等征象。

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處理方案及基本原則

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早復(fù)位，并同時(shí)給予激素及霧化吸入治療。一般認(rèn)為，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位1個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)復(fù)位效果較好。如果延遲復(fù)位會(huì)造成關(guān)節(jié)面纖維蛋白沉著，導(dǎo)致復(fù)位困難或復(fù)位后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，再次脫位。因此加強(qiáng)術(shù)后的密切觀察和隨訪，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法：復(fù)位的方法包括全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復(fù)位術(shù);表麻下間接喉鏡復(fù)位術(shù)。表麻下電子( 纖維) 喉鏡復(fù)位術(shù)。復(fù)位方法以往是表麻下間接喉鏡復(fù)位。近年來，由于顯微外科的發(fā)展，在全麻下高頻通氣支撐喉鏡下復(fù)位術(shù)效果比較好。

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要點(diǎn)與討論

杓狀軟骨是一對(duì)略呈三角錐體形的軟骨，由于環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)小巧，運(yùn)動(dòng)靈活，且關(guān)節(jié)囊松弛，受外力作用下易造成脫位。

氣管插管后，并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生于困難氣管插管的患者，也可發(fā)生于插管順利的患者。若作用于杓狀軟骨上外力方向是由后向前，則導(dǎo)致杓狀軟骨前脫位，若作用于杓狀軟骨上外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致杓狀軟骨后脫位。

導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能原因:

1. 喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導(dǎo)致杓狀軟骨脫位而致患者不能發(fā)聲;
2. 在麻醉誘導(dǎo)不充分的情況下聲門顯露不全，行盲探氣管插管，誤傷杓狀軟骨;
3. 氣管插管患者已置管:胃管的存在可導(dǎo)致杓狀軟骨后部潰瘍，也可能是杓狀軟骨脫位的原因;
4. 氣管導(dǎo)管質(zhì)硬，氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端凸面彎曲部分直接作用于杓狀軟骨;
5. 由于醫(yī)師誤操作，拔出氣管導(dǎo)管時(shí)未完全放氣之氣囊退出聲門時(shí)向后對(duì)杓狀軟骨直接損傷;
6. 老年人環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時(shí)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率增高;
7. 導(dǎo)管套囊位置過低:解剖研究表明，聲帶下緣6～10 mm 是喉返神經(jīng)易損區(qū)，若導(dǎo)管位置過低，易造成喉返神經(jīng)麻痹，致喉肌張力下降，外力作用致杓狀軟骨脫位。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防:

1. 氣管插管時(shí)動(dòng)作要規(guī)范和輕巧，導(dǎo)管插入深度適中并固定好，防止導(dǎo)管與聲帶摩擦;
2. 適度顯露聲門，避免過度上提喉鏡;
3. 對(duì)留置胃管的患者應(yīng)注意保護(hù)好胃管，防止過度牽引;
4. 選擇合適的氣管導(dǎo)管，要求質(zhì)軟、管號(hào)適中;
5. 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋苊鈩×覇芸?
6. 對(duì)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等易并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)盡量避免氣管插管全麻。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早復(fù)位。

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思考題

1. 簡(jiǎn)述本病例患者發(fā)生杓狀軟骨脫位的可能原因。
2. 分析全麻術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞,飲水嗆咳的幾種可能原因,如確診為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,緊急處理措施包括哪些?
3. 全麻插管過程中發(fā)生環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位可能包含患者因素及醫(yī)生操作因素等多方面原因所引起，試分析，哪些類型的患者在全麻插管過程中容易發(fā)生環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位？

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1. 熊理峰，郭曲練. 杓狀軟骨軟骨脫位的原因及防治． 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(4):348-349；
2. 劉暢，吳建，趙淑薇等，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診治體會(huì).中國(guó)耳鼻喉科雜志，2014,14（4）：248-249；
4. Norris BK，Schweinfurth JM． Arytenoid dislocation：an analysis of the contemporary literature [J]． Laryngoscope，2011， 121(1)：142-146．

聲明

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