自從我們介紹了肺癌的相關靶向藥之后，很多患者從中受益，有EGFR突變的患者用了印度易瑞沙和特羅凱仿制藥，耐藥之后還可以用孟加拉AZD9291（奧希替尼）仿制藥，有ALK重排的患者用上了克唑替尼仿制藥，耐藥之后還有印度版色瑞替尼可以用。

但是晚期癌癥畢竟是不能被治愈的，所以9291和色瑞替尼耐藥的患者越來越多。今天就用美國NCCN（美國癌癥網絡）最新的非小細胞肺癌治療指南為大家解釋一下目前世界上最權威的治療指南對于9291或者色瑞替尼耐藥之后的患者的治療方案推薦。

如上圖，這是指南對于9291耐藥患者的用藥方案推薦。如果9291耐藥之后，患者并沒有明顯的癥狀，就可以接受立體定向消融放療或者繼續服用9291，如果有癥狀但是腦轉移或者病灶孤立的全身轉移，再進一步治療的時候，指南給了一個注釋，就是我底下紅色的線框標注出來的，這也是很多患者在其他資料上看到過的。有EGFR突變或者ALK重排的非小細胞肺癌患者往往在接受免疫療法，就是PD-1抗體治療的時候效果不佳，不管該患者的PD-L1表達量為多少。同時給了一個用藥方案推薦是阿法替尼和西妥昔單抗聯用，但是指南對于這個用藥方案也沒有太多的把握，只是說可能會有作用。同時如果是全身轉移有多發病灶的情況下（實際上這也是大多數癌癥患者的情況），那么就應該轉到指南的27和28頁，這個我們在后面再繼續講。

ALK重排的耐藥患者在指南的建議上面基本上是類似的，在艾樂替尼、布吉替尼或者色瑞替尼耐藥之后，如果沒有癥狀，可以繼續用藥，如果有癥狀出現了腦轉移或者全身轉移，都給出了跟上面一樣的注釋，認為PD-1抗體效果可能不佳，但是給出了進一步的治療建議，轉到27和28頁。

這就是剛才上面提到的指南的27頁的具體內容，對于腺癌、大細胞癌和未知類型的非小細胞肺癌患者，在9291和色瑞替尼等耐藥之后，如果身體狀況上好，PS評分在0-2之間，最優（preferred）的選擇還是免疫療法，就是PD-1/PD-L1抗體，雖然下面的注釋tt也說明了PD-1抗體的效果可能不佳，但是目前來看應該是最好的治療方案。另外在注釋ggg里面也說明了，在一種PD-1抗體耐藥之后，不建議換成另一種。經常關注我的朋友應該知道，之前我們寫過一篇文章，分析兩種PD-1抗體的差別，在用藥機理方面兩種藥是非常類似的，所以一種藥耐藥，另一種藥也不會起太大的作用，這個也是合理的。

這是28頁的內容，跟27頁類似，單獨把鱗癌分了出來。如果患者的身體狀況尚可，PS評分在0到2分之間，最優（preferred）的選擇還是免疫療法，就是PD-1/PD-L1抗體。

總之，對于9291或者色瑞替尼耐藥患者，可能PD-1抗體的效果不是很好，但目前看來仍然是最佳的治療方案。同時，對于沒有EGFR突變或者ALK重排的非小細胞肺癌患者，應該果斷接受PD-1抗體治療，因為對于這樣的患者，PD-1抗體的效果會好很多。

參考文獻

https://nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf