節(jié)選自《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)麻醉科示范案例》

首圖 | CCO圖庫(kù)

一病史資料

1.現(xiàn)病史：

患者，女性，32歲。患者“孕36 +5 周，陰道流液1 + 小時(shí)”急診入院。經(jīng)B超證實(shí)雙胎妊娠，否認(rèn)孕早期放射線、毒物接觸史。孕16周自感胎動(dòng)至今，孕期規(guī)則產(chǎn)前檢查，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，孕期無(wú)頭痛、眼花、端坐呼吸等癥狀。

1 + 小時(shí)前患者自覺(jué)陰道流液，無(wú)見(jiàn)紅，偶覺(jué)腹脹，無(wú)頭痛眼花，為進(jìn)一步治療，急診擬“G 1 P 0 ，孕36 +5 周，雙胎妊娠，胎膜早破”收入院。

入院后急診行脊麻下剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后兩小時(shí)患者無(wú)明顯誘因突發(fā)氣促胸悶、煩躁。

2.既往史：

既往無(wú)重大心肺疾病史，無(wú)哮喘病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。乙肝“小三陽(yáng)”史。

3.體格檢查：

• 患者，32歲。入院體溫36.6℃，脈率76次/分，呼吸20次/分，較淺快，血壓145/87mmHg。
• 患者急診入院時(shí)神清，精神可，對(duì)答切題，檢查合作。孕期，患者胃納可，睡眠可，二便無(wú)殊，體重增加15kg。
• 入院體檢聽(tīng)診患者雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心律齊，未及心臟雜音。
• 專科情況：產(chǎn)檢：宮高：42cm，腹圍：110cm，骨盆外測(cè)量正常。偶及宮縮，胎心144/138bpm，胎膜已破，羊水I°。陰道檢查：宮口指尖，先露頭S -2 。

4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查：

• 血常規(guī)提示W(wǎng)BC 9.11*10 9 /L、N 73.0%，RBC 2.79*10 12 /L、Hb 60g/L、PLT 135*10 9 /L。
• 胎心監(jiān)護(hù)：雙胎兒目前反應(yīng)良好。9分/9分。（各于上升持續(xù)時(shí)間扣一分）。陰道分泌物：PH>7 。

二診治經(jīng)過(guò)

1. 麻醉前初步診斷：

• 雙胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，雙活胎)；
• 妊娠合并重度貧血；
• 胎膜早破；
• 羊水污染I度；
• 羊水栓塞。

2. 治療方案：

(1) 考慮患者重度貧血診斷明確，短期內(nèi)血色素下降明顯，宮縮時(shí)左上腹輕度隱痛，胎盤早剝不能完全排除，胎動(dòng)胎心正常，APTT正常范圍，不規(guī)則宮縮，宮縮間歇期腹軟。急診脊麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，子宮收縮乏力，予以輸血促宮縮治療等對(duì)癥支持治療。

(2) 患者術(shù)畢安返病房。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)患者一般情況好，血壓波動(dòng)于103~120 + /70 + 左右，陰道出血少。

(3) 術(shù)后兩小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)氣促胸悶、煩躁。查體：血壓128/77mmHg，氧飽和100%，心率106bpm，呼吸32bpm，尿量300ml，尿色清，按壓宮底，臍上一橫指，無(wú)明顯出血。神智欠清，予高濃度吸氧癥狀不能緩解，即刻聯(lián)系外科ICU、麻醉科急會(huì)診，并同時(shí)送產(chǎn)房急救。

(4) 患者血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降，意識(shí)喪失。口腔可見(jiàn)大量分泌物，予以緊急氣管插管，ID7.0#普通導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)供氧。開(kāi)放下肢股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路。

患者心率逐漸下降至56bpm，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，即刻胸外按壓+腎上腺素300ug分次靜注，心率逐漸恢復(fù)至118bpm左右，加用去甲腎上腺素泵升壓，維持5ml/h（1ug/kg/min）。觀察雙側(cè)瞳孔散大，7mm左右。

急查血常規(guī)、DIC，考慮患者羊水栓塞，病情難以控制。告知家屬后，決定床邊急診行剖腹探查術(shù)+全子宮切除術(shù)。

(5) 予芬太尼0.05mg，咪唑安定2 mg，甲強(qiáng)龍200mg后，開(kāi)始手術(shù)，當(dāng)時(shí)血壓80/40mmhg，心率 108bmp。手術(shù)期間，多次復(fù)查血?dú)狻IC指標(biāo)，并分次追加麻醉藥物，共計(jì)咪唑安定6 mg，芬太尼 0.2mg，維庫(kù)溴胺 12mg，丙泊酚50mg。

(6) 手術(shù)期間，共計(jì)輸入血漿1300ml+少漿血6u補(bǔ)充血容量，血小板1u、凝血酶原復(fù)合物1200IU及人纖維蛋白原4g、維生素K 1 40mg糾正凝血功能，輸注4g氨甲環(huán)酸抗纖溶治療。

間斷給予碳酸氫鈉1000ml糾酸、堿化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治療，調(diào)整酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂，奧克40mg保護(hù)胃粘膜。

期間觀察雙側(cè)瞳孔等大，逐漸恢復(fù)至3mm左右。術(shù)畢，血壓156/82mm，HR102bpm，血氧100%，尿量共計(jì)約100ml，淡血性。帶氣管導(dǎo)管安返SICU繼續(xù)治療。

三病例分析

1.病史特點(diǎn)：

• 女性，32歲。患者雙胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，雙活胎)；妊娠合并重度貧血；胎膜早破；羊水污染I度。羊水栓塞。
• 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后兩小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)氣促胸悶、煩躁。
• 患者血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降，意識(shí)喪失，病程進(jìn)展兇險(xiǎn)。
• 急查血常規(guī)，DIC，考慮患者羊水栓塞，病情難以控制。告知家屬后，決定床邊急診行剖腹探查術(shù)+全子宮切除術(shù)。

2．診斷和診斷依據(jù)：

診斷：羊水栓塞。

診斷依據(jù)：

（1）女性，32歲。患者雙胎妊娠(G 1 P 0 ,孕36 +5 周，雙活胎)；妊娠合并重度貧血；胎膜早破；羊水污染I度。羊水栓塞。

（2）急診剖宮產(chǎn)術(shù)后兩小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)氣促胸悶、煩躁。血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降，意識(shí)喪失，病程進(jìn)展兇險(xiǎn)。

（3）急查血常規(guī)，DIC，考慮患者羊水栓塞，病情難以控制。告知家屬后，決定床邊急診行剖腹探查術(shù)+全子宮切除術(shù)。

3.鑒別診斷：

（1）子癇抽搐

患者通常有高血壓、水腫及蛋白尿等病史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均可發(fā)生，無(wú)胎膜破裂因素，雙肺聽(tīng)診一般無(wú)啰音。DIC的檢查一般無(wú)異常。

（2）充血性心力衰竭

患者多有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無(wú)抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

（3）腦血管意外

患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

（4）癲癇

患者往往有驚厥病史，有精神因素的誘因。患者一般無(wú)DIC和腎衰。

（5）其他非DIC原因引起的產(chǎn)后出血

一般可找到明確的病因，無(wú)凝血機(jī)制的改變。

（6）血栓栓塞性疾病

患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無(wú)明顯出血。

四處理方案及基本原則

此患者為雙胎妊娠，且術(shù)前存在重度貧血、胎膜早破。急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后兩小時(shí)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)氣促胸悶、煩躁，血壓、氧飽和度進(jìn)行性下降，意識(shí)喪失，病程進(jìn)展快。急查血常規(guī)，DIC，考慮患者羊水栓塞，病情兇險(xiǎn)，圍術(shù)期死亡率高。告知家屬后，決定床邊急診行剖腹探查術(shù)+全子宮切除術(shù)。

因此在圍麻醉期，重點(diǎn)管理患者出凝血及血容量、電解質(zhì)平衡的同時(shí)，還需要加強(qiáng)患者腦保護(hù)、腎臟保護(hù)及心肺保護(hù)。

（1）患者血壓、脈氧進(jìn)行性下降，急查血常規(guī)、DIC，股靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，予吸痰、氣管插管并上呼吸機(jī)。患者循環(huán)變化劇烈，予以冰帽行腦保護(hù)，同時(shí)予以保暖以利于凝血功能調(diào)整。

并給予甲強(qiáng)龍80mg、地塞米松20mg抗炎治療。患者心率逐漸下降至56bpm，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，即刻胸外按壓+腎上腺素300ug分次靜注，心率逐漸恢復(fù)至118bpm左右，加用去甲腎上腺素泵升壓，維持5ml/h（1ug/kg/min）。觀察雙側(cè)瞳孔散大，7mm左右。

（2）考慮患者羊水栓塞，DIC診斷基本明確，病情難以控制。決定床邊急診行剖腹探查術(shù)+全子宮切除術(shù)。手術(shù)治療去除病因。

（3）手術(shù)期間，調(diào)整患者循環(huán)、內(nèi)環(huán)境平衡，糾正凝血功能紊亂。并行腎臟保護(hù)治療。

期間共計(jì)輸血漿1300ml+少漿血6u補(bǔ)充血容量，血小板1u、凝血酶原復(fù)合物1200IU及人纖維蛋白原4g、維生素K 1 40mg糾正凝血功能，輸注4g氨甲環(huán)酸抗纖溶治療。

間斷給予碳酸氫鈉1000ml糾酸、堿化尿液，速尿40mg、甘露醇250ml利尿治療，調(diào)整酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂，奧克40mg保護(hù)胃粘膜。間斷觀察雙側(cè)瞳孔等大，逐漸恢復(fù)至3mm左右。

五要點(diǎn)與討論

1.羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制？

羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)造成的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征 。

羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，首次發(fā)現(xiàn)于1926年，由Ricardor Meyer報(bào)道。其病理生理機(jī)制尚未完全得以闡明。其病因?qū)W以往被認(rèn)為是與栓子的形成密切相關(guān)，但目前的研究表示羊水栓塞的形成有其自身免疫學(xué)基礎(chǔ)。

羊水栓塞的主要癥狀包括呼吸困難、胎兒狀態(tài)不良（Non-reassuring Fetal Status，2005年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科實(shí)踐專家委員會(huì)就目前廣泛使用“胎兒窘迫”作為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)診斷術(shù)語(yǔ)發(fā)表了其觀點(diǎn)，重申了“胎兒窘迫”一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性，認(rèn)為即使在高危人群中，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也不高，而且往往將一個(gè)出生時(shí)Apgar評(píng)分或臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果均正常的新生兒也診斷為胎兒窘迫。因此建議產(chǎn)科、 新生兒科醫(yī)師最好使用“胎兒狀況不良”一詞代替“胎兒窘迫”，并隨后詳細(xì)描述出其不良表現(xiàn)，如反復(fù)出現(xiàn)胎心變異減速、胎兒心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、晚期減速、低生物物理評(píng)分）、 低血壓、癲癇、彌散性血管內(nèi)凝血。

25%~50%的產(chǎn)婦在發(fā)生羊水栓塞的1小時(shí)之內(nèi)死亡 。羊水栓塞的早期診斷是患者能夠獲得較好預(yù)后的基礎(chǔ)，然而盡管經(jīng)過(guò)積極救治，產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后往往仍不容樂(lè)觀。

目前認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用諸如重組凝血因子Ⅶa，呼吸機(jī)，主動(dòng)脈瓣球囊反搏，體外膜肺氧合等治療方法可以有效治療羊水栓塞。

2.羊水栓塞的癥狀及臨床表現(xiàn)？

羊水栓塞的臨床表現(xiàn)：

1. 急性低血壓或心臟驟停；
2. 急性低氧血癥；
3. 凝血功能障礙；
4. 通常發(fā)生于順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)或?qū)m縮發(fā)生30分鐘以上。

羊水栓塞的癥狀

雖然上述不同臨床表現(xiàn)均能提示羊水栓塞，但是 突然發(fā)生的呼吸困難和彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生則需要高度懷疑羊水栓塞并且予以立即處理。

是否能在血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)鱗狀細(xì)胞并不是診斷成立的必要條件，診斷需要基于臨床表現(xiàn)而非實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

六思考題

1. 羊水栓塞患者肝素治療時(shí)機(jī)？
2. 如何實(shí)施有效的腎臟保護(hù)？
3. 席汗綜合癥？

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