不規(guī)范用藥

有時可能危及生命

以下是一位醫(yī)生

分享的病例

值得所有人看看

肚子不舒服，卻無明顯癥狀

三年前的一天晚上，急診科打電話說，有個腹痛查因的病人，有沒有床。我問他什么情況，他說目前還不清楚，請了幾個外科醫(yī)生看了，大家認(rèn)為沒有外科情況（不需要手術(shù)干預(yù)），建議消化內(nèi)科接收。

電話了解完情況后，我去急診科看了，于是安排收入了我們消化內(nèi)科。

這是一位65歲的男性患者，說早餐后就開始出現(xiàn)肚子不舒服，有點隱痛，不是很劇烈。

“有沒有惡心、嘔吐？”我問他。回答說沒有，早餐吃了半根油條，一碗稀飯，別的沒什么了，平時也都是這樣吃，沒出過問題。

“有沒有肚子脹（腹脹）啊，拉肚子啊之類的？”我盡量用通俗的語言問他。

“沒有。”他說。但很快又說，拉過一次，不是很靚的大便。

我第一次看人用靚來形容大便，我笑了出來，說是稀爛的么。他猛點頭。

“有沒有拉過血便？”回答說沒有，今天沒有，這幾年都沒有。

再問了其他一些相關(guān)的問題，沒有很特殊的情況。給他看了看肚子（腹部），沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腹脹，也沒有明顯的壓痛、反跳痛，腸鳴音基本正常。

但患者一直說肚子不大舒服，隱痛，而且痛得比早上要厲害些。

我和其他醫(yī)生商量了下，結(jié)合急診科抽血和拍片的結(jié)果，患者現(xiàn)在不大像急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔、泌尿系結(jié)石等常見的外科急腹癥。

既然不是外科疾病，也就無需手術(shù)。外科幾個醫(yī)生先前已經(jīng)評估過了，來到我們這里，結(jié)果是一樣的。

可能是普通的急性腸胃炎吧，我們幾個商量說。

患有房顫卻未按規(guī)范服抗凝藥

可是這其中有解釋不通的地方：急診用了常規(guī)的解痙藥效果不好，還是疼痛，而且晚上痛得比早上還厲害。

當(dāng)時已經(jīng)是晚上10點了，距離第一次出現(xiàn)疼痛差不多12個小時，患者這段時間內(nèi)一直都出現(xiàn)腹痛，且沒有緩解的趨勢。

“這不像普通的急性腸胃炎。”我和其他醫(yī)生決定再去問問病史，重新評估一下。

我們再次去跟病人聊天，問起既往有什么疾病，他想了一下說，就一個糖尿病啊，還有個房顫，跟你們講了，以前血壓也偏高，這幾年血壓也不高了，其他沒什么。

房顫？？？？？

這讓我聯(lián)想到了一種可能性，一種可以解釋患者此時狀況的疾病。

“你有沒有規(guī)律吃華法林抗凝啊？”

他說，沒有，太麻煩了，沒吃。

吃抗凝藥目的是預(yù)防心房血栓形成，預(yù)防血栓加大，如果沒吃這個藥，那么完全有可能出現(xiàn)如今這種情況。那就是：腸系膜上動脈栓塞！

當(dāng)患者房顫時，心房上有可能形成血栓，不脫落還好，一旦脫落，就可能循著血流方向到處流，流到大腦就會造成腦栓塞，流到肢體動脈就會造成四肢缺血，流到腎動脈就會造成腎動脈栓塞、腎梗死，如果流到腸系膜的動脈，也會導(dǎo)致腸子缺血壞死。因為腸系膜上動脈專門給小腸供血供氧，這里栓塞堵住了，后面的血管當(dāng)然會缺血，腸子當(dāng)然要壞死。

所以，患者會有腹痛、腹脹、便血等表現(xiàn)。

“真的沒有便血嗎？”我反復(fù)問患者。

“真沒有！”他說。

沒事，我安慰自己，病人不會按照教科書來生病的，不一定要有所有癥狀才符合診斷，從邏輯上來講，這個診斷是行得通的，關(guān)鍵是患者腹痛明顯，而腹部壓痛不明顯，這種癥狀跟體征分離的現(xiàn)象，也符合腸系膜上動脈栓塞的診斷。因為患者的腹膜還沒受到影響，所以腹部體征不會那么明顯。等到腸子全部壞死掉了，體征就會明顯了。

但那時候，一切都晚了。

難道得了腸系膜動脈栓塞？

我很激動，把想法跟其他醫(yī)生分享了，說我們必須給患者做一個腹部CT平掃+增強，必須排除腸系膜上動脈栓塞這種可能性，如果漏診了，第二天患者腸子就都沒了。

那時候可能腸子都會悔青了。

大家同意我的分析，說做就做，約CT。病人和家屬聽了我分析后，也同意做CT，有風(fēng)險也做，好過什么都不做。

做了CT，30分鐘后回來，結(jié)果也出來了，急診CT醫(yī)生說沒看到腸系膜動脈栓塞，沒有肺栓塞，沒有主動脈夾層。

都沒有！

我的天啊，我有點懊惱。不是腸系膜動脈栓塞，那會是什么呢？我們幾個商量著。

我說既然不是這個病，也不是主動脈夾層，不是肺栓塞，也不是外科急腹癥，那我們就放心睡大覺吧，給患者用個止痛針，明天主任回來再處理了。

當(dāng)晚，患者安然度過。

再次查看CT明確病因

第二天一大早我去看病人，他說用了止痛藥（其實是解痙藥）稍微好一點，但現(xiàn)在又開始不大舒服了。

我看他生命征穩(wěn)定，又查看了一下肚子，沒有急腹癥體征，心安了一些。

早交班后，我跟主任說，這個腹痛的病人情況復(fù)雜一些，沒搞清楚診斷。主任帶隊查房，仔細(xì)看了病人情況后，也覺得診斷不明，提出了幾個更為少見的病因，比如腹型癲癇、腹型紫癜、卟啉病等，這些疾病也會導(dǎo)致腹痛。

主任說，昨晚是夜班醫(yī)生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他們主任，叫他們再幫忙看看，看會不會有新發(fā)現(xiàn)。

干完手頭上的活，我急急忙忙就去了放射科。科主任把片子重新拿出來，端詳了好一會。

腸系膜上動脈栓塞CT 圖文無關(guān)

“啊！這里真的有栓子啊，你看，腸系膜上動脈這里，果真是有血栓堵住了，但沒堵死。”他們主任眉頭緊鎖著，說了這一番話。

我趕緊打電話給我們科主任，他聽到后，立即安排患者做了介入手術(shù)，當(dāng)天中午就融掉了腸系膜上動脈的血栓，恢復(fù)了小腸血流。

回到病房后，患者眉頭終于舒張了，笑了，肚子終于不痛了。

找到病因就好治療。

住了一個星期，準(zhǔn)備出院。

我跟他說，你之前有房顫，但是一直沒吃華法林，這次出院后，可不能再那么不守規(guī)矩了，必須要按時吃藥了，否則下次未必那么好運了。

“李醫(yī)生你又嚇我啊！”他哈哈大笑。他老伴說，放心吧，李醫(yī)生，我肯定督促他吃藥。

一周后出現(xiàn)急性腦梗塞離世

本以為一切告一段落，大概一個星期后，我接到一個陌生電話。電話那頭問，是不是李醫(yī)生啊，語氣頗急。我一聽，出事了。

她說，我是XXX家屬啊，前幾天在你們那出院。

我記起來了，是腸系膜上動脈栓塞的那位老先生。

她說，老頭子今天在廁所暈倒了，剛剛急診又送來你們醫(yī)院急診科，做了檢查，醫(yī)生說考慮是急性腦梗塞......

我一下子傻眼了。

最怕的事情終于還是發(fā)生了。

后來這個患者住院期間死亡了，大面積腦栓塞。考慮就是心房的栓子脫落造成的。

他出院后有口服抗凝藥，但是劑量可能沒把握好，或者是其他原因，總之心房的栓子還是掉下來了，這次沒那么好運，直接栓塞到大腦動脈了，一下子就沒了。

如果他一開始就口服抗凝藥，把劑量把握好，指標(biāo)調(diào)整好，說不定就不會接二連三發(fā)生栓塞事件。

但一切都已經(jīng)遲了。

來源： 三甲傳真 責(zé)任編輯 鄭兩興