主講：王秋艷 整理：李慶云 審核：王秋艷
2019年11月6日，我院神經內科王秋艷副主任醫師為全體規培學員帶來規培講座第九十五場——《PD 200年》。帕金森病是一種運動障礙疾病，累及錐體外系的神經系統變性疾病，主要臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直以及姿勢步態異常。課上王秋艷老師給我們講解帕金森病的認識歷程，通過經典歷史發現的解讀學習了發病機制及主要病理改變，掌握了帕金森病的癥狀表現。
臨床表現
在1817年英國醫生James Parkinson出版了經典的小冊子?震顫麻痹?，在這本66頁的小冊子里帕金森醫生重點描述了6個帕金森患者病例，在這6例患者中帕金森醫生總結出帕金森病的核心臨床表現，即靜止性震顫、慌張步態、“肌力減弱”，并稱他們可能患同一種疾病。
其后1872年法國神經病學家、現代神經病學之父Charcot對帕金森醫生的工作給予很高的評價，“這是一本非常棒的小冊子，帕金森醫生作為一個誠實、仔細的觀察者，對疾病進行了直接的描述，讀者可以從這些描述中獲得相關知識，認知疾病”。他建議將疾病命名為帕金森病，同時指出帕金森病的臨床表現不是麻痹（肌力下降），而是運動遲緩。此后科學家逐漸明確運動遲緩這一術語，且運動遲緩為帕金森病的核心表現。
靜止性震顫
帕金森病的震顫癥狀常表現為手、腳、下頜、嘴唇的抖動，安靜休息時明顯，干活時減輕，緊張或情緒激動時抖動加重。病人震顫嚴重時還會影響其進食、入睡等日常活動。常為首發癥狀，頻率為4-6赫茲。
肌強直
患者常因肢體酸困無力，腿發沉，起坐及翻身困難來就診，這些癥狀就是因為帕金森病導致的肢體僵硬引起的。肌強直引起的肩關節疼痛常是PD的首發癥狀，常被誤解為關節炎等。肢體僵硬會影響站立姿勢和行走姿勢，表現為脖子向前伸，雙膝關節彎曲，彎腰駝背，走路時腳抬困難，拖著地面走路。被動活動關節時阻力增加，呈一致性，類似彎曲軟管的感覺，稱“鉛管樣強直”，伴有靜止性震顫時可感到在均勻的阻力中出現斷續停頓，如同轉動齒輪，稱“齒輪樣強直”。
運動遲緩
患者隨意運動減少，動作緩慢、笨拙。例如扣扣子、系鞋帶、梳頭、刷牙、寫字等精細動作變得不如以前靈活，逐漸發展成全面性隨意動作減少、遲鈍，后期出現起床翻身困難；走路變慢，上肢擺動減少，甚至不擺動，轉身時變慢；或面部表情呆滯、眨眼動作減少，酷似“面具臉”；或說話語速變慢，音調變低；書寫字體越寫越小，呈現“小寫征”；查體時囑患者做重復性動作如拇指、食指對指時表現運動速度減慢、幅度減小。
姿勢平衡障礙
隨著疾病的發展，有的患者走路時越走越快，向前沖，停不下來，以致摔倒，這種現象叫做“慌張步態”或“前沖步態”；有的患者描述自己邁第一步困難，感覺雙腳像被粘在地面上或者像吸鐵石樣吸在地面上，稱為“凍結步態”，轉彎、通過狹窄的通道時明顯；有些病人在躺下或坐下時，直接倒在椅子或床上，這也是姿勢異常導致的。隨著疾病進展至中晚期，病人會出現姿勢不穩，容易摔倒。
病理
1893年Georges Marinesco和Paul Blocq提出PD的發生和黑質有關，他們報道了一例表現為單側帕金森癥狀的患者，尸檢發現對側黑質的結核瘤。1912年Lewy在迷走神經背核發現包涵體，此后Tretiakoff在他的博士論文里提到黑質內嗜酸性包涵體的存在，同時發現黑質色素缺失，黑色素神經元的丟失以及膠質增生，并將嗜酸性包涵體命名為Lewy體。至此帕金森病的兩大病理改變得以確定下來。
1957年 Carlsson及其同事證實多巴胺是一種神經遞質，在此之前人們認為多巴胺只是去甲腎上腺素的前體，不具有功能。補充左旋多巴（多巴胺的前體）可以減輕帕金森樣癥狀，提示帕金森病和多巴胺有關。1960年Hornykiewicz證實PD黑質紋狀體多巴胺缺失，1965年的研究提示黑質的多巴胺能神經元軸突投射到尾狀核和殼核，黑質病灶可引起紋狀體多巴胺的減少，從而明確黑質向紋狀體的纖維投射。在1990年DeLong提出皮層-紋狀體-丘腦-皮層以及黑質-紋狀體的環路模型，解釋的PD的運動障礙機制，多巴胺通過環路調整運動，為DBS治療提供理論基礎。
1997年Spillanini MG發現Lewy體的主要成分為突觸核蛋白，2003年Braak基于突觸核蛋白的病理改變提示PD病理分期，且隨著對非運動癥狀的認識和重視，對PD的認識進一步擴展，從而將臨床與病理分期聯系起來，形成全局的觀念，為PD全程管理提供理論基礎。
病因及發病機制：
1983年人們發現MPTP（一種嗜神經毒1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發典型的帕金森綜合征，MPTP選擇性破壞黑質多巴胺能神經元，在化學結構上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認為環境中與該神經毒結構類似的化學物質可能是帕金森病的病因之一，因此認為環境因素在PD中有一定作用；自1997年開始很多單基因異常與家族性帕金森病相關，α-synuclein、LRRK2等基因突變呈常染色體顯性遺傳，Parkin、PINK1、DJ-1等基因突變呈常染色體隱性遺傳，此外還有易感基因和風險基因，提示遺傳因素在PD中起作用；帕金森病主要發生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年齡增長，黑質多巴胺能神經元開始退行性變，黑質多巴胺能神經元退行性變程度與發病有關，但其程度并不足以導致發病，老年人群中患病者也只是少數，所以神經系統老化只是帕金森病的促發因素。人們對PD的病因和發病機制研究還在進行中。
