近年來，抗反轉錄病毒治療（ART）方案不斷更新，顯著提高了艾滋病患者的生存質量和生存期，艾滋病相關疾病的死亡率也逐步下降。然而，在ART時代，肝臟疾病則上升為艾滋病死亡率中最常見的一種并發癥，占所有艾滋病病例死亡率的14%～18%。艾滋病患者的肝損傷主要包括肝功異常、肝衰竭、肝纖維化、肝硬化、原發性肝癌和終末期肝病表現。除了人類免疫缺陷病毒（HIV）本身對肝細胞的直接作用外，HIV合并感染和治療用藥物也可引起肝臟損傷，臨床醫生應予以重視。

多重病毒感染會加速肝損傷

由于傳播途徑相同，乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）與HIV合并感染很常見，是造成HIV感染者死亡的主要原因之一。這些病毒共同的感染途徑包括靜脈注射吸毒、懷孕或分娩期間的母嬰垂直傳播及性接觸等。

HIV/HCV合并感染 數據顯示，全球約有700萬人有HIV/HCV合并感染，靜脈注射吸毒HIV患者的HCV合并感染率大于75%。男男同性戀（MSM）是HIV/HCV合并感染以及再感染的另一個風險因素，因為精液中及直腸中存在HCV。HIV/HCV合并感染者肝纖維化進展、肝功能失代償、肝細胞癌的發生率均加快，最終使肝臟相關死亡率增加。

HIV/HBV合并感染 在美國，每10名HIV感染者中就有1人合并感染HBV。我國各地區報道的HIV/HBV合并感染率在5.9%～38%。合并HIV感染者因肝病死亡的概率是單獨HBV感染者的19倍，也是單獨HIV感染者死亡率的9倍，二者合并感染可促進感染者肝臟炎癥、壞死及纖維化，增加HBV-DNA復制以及CD4+T淋巴細胞的破壞，進而轉化為肝癌的風險增加。

還有一部分艾滋病患者同時合并HBV和HCV兩種病毒，需在抗HCV之前抗HBV治療，待HBV-DNA載量檢測不到時再開始直接抗病毒治療，以免引起HBV-DNA的反跳。

HIV感染合并肝梅毒 患者的早期病變為螺旋體血癥引起的粟粒樣肉芽腫，癥狀為肝大和黃疸，與肝炎相似。晚期病變為樹膠樣腫或樹膠樣腫性浸潤，可分腫塊型、膽石癥型、肝膿腫型及肝硬化型。

HIV感染可繼發多種肝病

HIV感染可繼發肝結核、肝膿腫、肝淋巴瘤等一系列肝臟疾病。50%的HIV和結核桿菌（TB）合并感染患者存在肺外結核，最常見的是肝結核，這是由各種肝外結核菌播散到肝臟所致，主要癥狀有發熱、食欲不振、乏力、黃疸、肝區或右上腹痛及肝大、腹腔積液等。HIV感染繼發的肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物所致的肝臟化膿性病變，臨床癥狀包括發熱、黃疸、肝區痛、肝大等。HIV感染還可繼發淋巴瘤，臨床癥狀包括無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大、發熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀，全身各組織器官均可受累，包括肝臟。

抗艾藥物也可致肝損傷

肝損害是ART治療常見的并發癥之一，多藥方案又增加了藥物之間的相互作用。其中，大約10%的HIV患者出現嚴重的ART所致肝功能衰竭。

ART所致肝臟損害的機制主要包括直接毒性、線粒體毒性、超敏反應及免疫重建炎癥綜合征。

很多治療AIDS繼發感染或腫瘤引起的藥物也可引起肝損害，如治療結核的藥物，包括異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、利福布汀、利福噴汀、對氨基水楊酸鈉等；抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、四環素類、磺胺類等；抗真菌藥物，包括伏立康唑等；化療藥物，包括環磷酰胺、氨甲蝶呤、5-FU等。

應該強調的是，在ART時代，臨床醫生對肝臟疾病的管理需要深刻認識到：HIV感染者中的肝臟疾病譜已經發生了巨大變化，從機會性感染的并發癥轉變為藥物副作用、HIV與HCV或/和HBV合并感染、脂肪肝等。

臨床醫生應當調整相應的管理重點和治療策略，以最大限度減少HIV感染者發生肝損害的機會，降低HIV感染者的死亡率。

文/哈爾濱醫科大學附屬第四醫院感染科主任醫師 陳曉紅

本報記者 衣曉峰整理

編輯制作：劉洋

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