本文作者：李世亭，上海交通大學醫學院附屬新華醫院神經外科；本文發表在 [J].臨床外科雜志,2019,27(10):835-837.；本文轉載在醫脈通網站，神外前沿轉載已經獲得授權

正文

自上世紀50年代血管減壓手術在臨床上得到應用， 每年有數以萬計的病人通過接受血管減壓手術重獲健康。大量的臨床實踐證明，血管減壓手術是多種顱神經疾病的首選治療方案，比如面肌痙攣、三叉神經痛、舌咽神經痛、咬肌痙攣、中間神經痛、頑固性神經源性耳鳴等，同時也有許多顱神經疾病借助血管減壓手術獲得了比較好的療效，比如痙攣性斜頸、體位性眩暈、神經源性高血壓、后組顱神經綜合征等。

上世紀50年代以Gardner教授為代表發現并認為血管壓迫顱神經是導致顱神經綜合征的病因，并開始采用血管減壓術治療三叉神經痛和面肌痙攣，術后癥狀的高緩解率進一步證實了 血管壓迫理論的科學性。到了上世紀60年代以Jannetta教授為代表進一步推廣了血管減壓手術，臨床療效進一步提升，并且迅速向全世界推廣。

尤其是到了上世紀70年代，隨著顯微鏡的大量使用和核磁共振技術的普及，人們在術前已經能夠了解顱神經與周圍血管的解剖關系，這為顱神經綜合征選擇血管減壓手術提供了進一步的 影像學證據，而且后來的3D-TOF成像技術以及3D影像重建技術使手術醫師在術前就能夠充分了解顱神經與周圍血管的壓迫部位與壓迫程度，有助于手術方案的詳細規劃和了解手術的難易程度。

但是，大多數專家都認為術前核磁共振檢查的價值在于排除繼發性的病變，術前顯示的血管壓迫并不一定就是責任血管，也就是說術前核磁共振檢查不能作為病人是否應該選擇血管減壓術的依據， 這一觀點直到今天依然沒有改變。血管減壓術是治療三叉神經痛、面肌痙攣和舌咽神經痛的首選方案和針對病因治療的唯一方案。同期人們也更加關注手術的有效性和安全性，以Moller教授為代表的的圍手術期電生理學監測技術的建立和應用，以及以Rohton教授為代表的的局部解剖和應用解剖技術的普及，都有力推動了血管減壓技術的廣泛應用。

當然同時期的技術拓展也進行了大膽的嘗試，以Jannetta教授為代表開創性的將血管減壓技術用于治療咬肌痙攣、頑固性神經性耳鳴、體位性眩暈、梅杰綜合征、痙攣性斜頸、難治性神經源性高血壓等，盡管在臨床上也取得了一定的療效，但時至今日 學術界對于血管減壓術治療上述疾病仍然存在爭論，并沒有形成一致的意見。

血管減壓領域仍然有許多理念與技術在指導著我們的臨床實踐，主要表現在以下方面：

（1）血管壓迫理論，血管減壓術的理論基礎就是血管壓迫理論，血管壓迫導致顱神經變性、神經興奮性增高以及核團內異常突出形成仍然是目前主流的發病機制，血管減壓手術也是治療三叉神經痛、面肌痙攣及舌咽神經痛等顱神經綜合征的首選方案；

（2）REZ區壓迫和減壓，REZ區由于缺乏髓鞘的保護，在血管壓迫后更容易導致疾病的發生，REZ區也是責任血管形成壓迫的常見部位，直到今天人們仍然認為REZ區是血管減壓手術需要重點探查和進行減壓的區域，在REZ區實施血管減壓往往能獲得很好的效果；

（3）減壓材料Teflon棉，Teflon棉以其獨特的生物學特性和良好的組織相容性一直是公認的最好的減壓材料，從Teflon片到Teflon球再到Teflon棉，至今仍然沒有找到比Teflon更好的適合血管減壓手術應用的材料，但是Teflon棉也并非完美無缺，比如Teflon棉與周圍組織粘連是導致疾病復發的主要原因之一；

（4）電生理學監測技術，從血管減壓術建立到全球推廣普及，人們始終相信電生理學監測技術能夠提升手術的有效率和降低手術并發癥的發生率，以面肌痙攣血管減壓術為例， AMR波監測至今仍然是面肌痙攣診斷、鑒別診斷、減壓程度評估以及療效預測的主要參考，典型面肌痙攣病人都能記錄到特征性的AMR波，血管減壓術后AMR完全消失提示充分減壓，也預示著術后痙攣癥狀可以完全緩解，但是術中AMR的不穩定性是影響監測效果的主要問題；

（5）血管減壓術后癥狀復發的病人仍然可以再次選擇血管減壓手術，墊片的移位、局部粘連及新的血管壓迫形成是常見的顱神經疾病MVD術后復發的原因，再次血管減壓手術也能獲得很好的療效，只不過再次血管減壓手術的并發癥發生率也會增加；

（6）手術入路技術， 經小腦外上方入路治療三叉神經痛、 經小腦外側方入路治療面肌痙攣及經小腦外下方入路治療舌咽神經痛已經在臨床廣泛應用，大量的臨床實踐已經證實了這些入路的應用價值，但是對于粗大巖靜脈阻擋、粗大硬化椎基底動脈壓迫以及小腦絨球異常發育的病人，應用上述入路進行血管減壓手術就顯得十分困難，手術并發癥也會明顯增多，進入21世紀以來，對上述手術入路技術進行改進和完善成為當前血管減壓手術研究的重要內容。

事實上，血管減壓術發展到今天，我們依然是在前人建立的血管壓迫理論、責任血管分離移位和妥善固定的大框架下，對傳統理論和技術的傳承也讓我們有了堅固的發展根基。同時，我們也應該看到，血管減壓術的發展從來都沒有停止，尤其是中國專家的不懈努力，新理論和新技術的不斷涌現讓血管減壓手術日臻完善，手術療效也顯著提升，下面重點介紹 21世紀以來血管減壓術的技術進展。

1）交感神經橋接學說：由李世亭和鄭學勝教授建立的這一學說的核心內容是血管壁上的交感神經在血管壓迫顱神經導致疾病發生的過程中發揮著重要的作用，椎基底動脈系統以及后顱窩顱神經滋養血管壁上都有交感神經分布，交感神經不僅調節了血管的收縮與擴張，而且參與了遞質傳遞和生物電信號的傳播，交感神經系統有望成為顱神經綜合征治療新技術研發的重要靶點。

2）全程探查和五區減壓理論：全程探查和五區減壓是指在血管減壓手術中，應該對顱神經后顱窩全程進行探查發現所有可能的血管壓迫，并對顱神經五區內存在的血管壓迫進行安全可靠的減壓。全程探查的具體含義，對于三叉神經痛需要探查從橋腦到Meckel囊的三叉神經全長，對于面肌痙攣需要探查從橋延溝到內聽道面神經全程，對于舌咽神經痛需要探查從延髓到頸靜脈孔之間的舌咽神經全長。三叉神經的五區：Ⅰ區內1/3頭端，Ⅱ區內1/3尾端，Ⅲ區內1/3腹側，Ⅳ區內1/3背側，Ⅴ區外2/3。面神經的五區：Ⅰ區橋延溝段，Ⅱ區橋腦段，Ⅲ區離開橋腦進入腦池段的移行區，Ⅳ區腦池段，Ⅴ區內聽道段。

全程探查和五區減壓理論不同于以往的REZ減壓理論，它強調血管壓迫顱神經的任何區域都可能導致疾病的發生，而且強調多血管壓迫和多部位壓迫的病人并不少見，責任血管和潛在的責任血管都應該一期進行隔離減壓。堅持全程探查和五區減壓不僅能提高血管減壓手術的療效，也能明顯降低疾病術后的復發概率。

3）ZLR、雙重AMR、EMG聯合監測技術：AMR、BAEP、BTEP和SEP已經在血管減壓手術中廣泛應用，但是AMR的不穩定性限制了它對手術的指導價值，為了解決這一難題，由上海新華醫院神經外科團隊建立和應用了ZLR、雙重AMR、EMG聯合監測技術，目前已經在面肌痙攣血管減壓手術中發揮了特有的指導價值。ZLR監測能夠準確定位責任血管，對于多血管壓迫和復發病人手術的指導價值更大。

雙重AMR又稱為雙向AMR，是指上部刺激下部記錄和下部刺激上部記錄在同一個手術中同時應用，能顯著降低AMR的假陰性發生率。EMG監測能夠在術中通過比較不同部位EMG的潛伏期來確定面神經受壓迫變性的部位，可以定位面神經需要梳理的位置。ZLR、雙重AMR和EMG的聯合監測能夠使面肌痙攣血管減壓手術的有效率接近100%。

4）小腦裂入路與絨球下入路技術：牽拉性損傷和各種原因導致的顯露不充分是引起顱神經并發癥和手術無效的主要原因，小腦裂入路與絨球下入路技術很好地解決了這一難題。小腦裂入路用于三叉神經痛血管減壓手術，對于巖靜脈粗大阻擋視野、后顱窩狹小及扁平顱底的三叉神經痛病人應用價值更大。絨球下入路要求從尾端開始逐漸向頭端解剖蛛網膜，經小腦絨球下方顯露面神經及后組顱神經，適合應用于面肌痙攣和舌咽神經痛血管減壓手術，目前這兩個入路已經在很大程度上替代了傳統的小腦外上方入路及小腦外側方入路。

5）明膠海綿防粘連技術：這是由新華醫院神經外科團隊提出并率先在臨床推廣應用的一項技術，要求在血管減壓手術中首先在血管與顱神經之間置入盡可能多的明膠海綿，然后在明膠海綿與血管之間置入適量的Teflon棉，避免了顱神經與Teflon棉的直接接觸，顯著降低了術后Teflon棉與顱神經之間的粘連發生，降低了疾病復發的概率，它適用于所有顱神經綜合征的血管減壓手術。

6）延遲緩解理論：延遲緩解是指血管減壓術后，顱神經綜合征的癥狀沒有立刻緩解，而是隨著隨訪時間的延長逐漸消失。由于延遲緩解現象的客觀存在，血管減壓術后癥狀沒有緩解的病人1年內不主張再次手術，而是應該等待延遲緩解。近年來，這一傳統理論得到了發展和完善，以面肌痙攣為例，如果血管減壓術后癥狀沒有緩解，應該立即復測AMR，如果AMR陰性則主張隨訪，期待延遲緩解，相反如果AMR復測陽性則主張早期再手術，這一新的延遲緩解理論更加符合客觀實際，更加具備臨床指導價值。

綜上所述，血管減壓手術仍然是治療顱神經疾病的首選方案，傳統的血管減壓理論與技術已經讓數以萬計的病人重獲健康，新理論、新技術的建立、創新與發展有力的提升了血管減壓手術的有效性與安全性，深入了解和綜合應用這一系列技術能夠使更多的顱神經疾病病人獲得治愈。當然，我們需要堅持對技術的傳承與創新，對血管減壓術目前存在的問題進行不斷地研究和完善，讓理論更完善、技術更先進、療效更完美。

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