文 / 山西省中醫院內分泌科劉大文

編 / 班亞

【搜狐健康】根據中華醫學會公布的全國糖尿病流行病學調查報告顯示：中國糖尿病發病率以驚人的速度在發展，整體患病率已超過10%，患病人群從上世紀70年代的不到100萬，發展到目前的僅城市糖尿病患者就達到了4100萬。糖尿病已經成為繼心血管、腫瘤之后的第三號殺手，是世界公共衛生難題之一。

臨床中經常遇到這種情況，有朋友或患者拿著一張參差不齊（未規律監測）的血糖記錄單給我看，或者微信上發給我，然后問我：劉大夫，麻煩看一下這血糖情況應該用什么降糖藥？我不止一次的回答說：降血糖不能光看這么兩次血糖，我需要知道的更多！到底需要知道什么呢？

1、年齡

根據年齡，首先會考慮患者糖尿病的類型，1型還是2型，1型患者大部分年齡較小，2型患者大部分年齡較大，1型只能用胰島素，2型的話需要結合其他方面來決定選藥。其次，有些藥不適合兒童應用，有些育齡婦女需要問是否懷孕或備孕，用藥也不一樣。

2、病程

此問題主要針對2型糖尿病。病程短，可能患者胰島功能不會太差，所以可以優先考慮口服藥；病程長，可能患者胰島功能就比較差，所以可能會首先考慮胰島素。

3、體重

有些降糖藥有減重效果，比如利拉魯肽、阿卡波糖；有些藥可能有增重效果，比如磺脲類藥物、胰島素；當然還有些藥物對體重影響不大。所以根據患者胖瘦不同，藥物的優先選擇級別就不同。

4、飲食習慣

有些患者一天兩頓飯，或進餐時間不規律，有些患者不喜歡吃主食，大多數患者是習慣以主食為主，在這些情況下，我們首先建議的是讓患者規律的糖尿病飲食，如果有些習慣因為某些原因實在不好更改，那我們再來調整藥物。比如以主食為主的，阿卡波糖會更合適一些，不吃主食的吃阿卡波糖效果就差一點；有些人自己控制不住食欲且體重較大的，利拉魯肽更適合一些，等等。

5、運動

包括運動時間和運動強度。糖尿病患者建議一般運動時間放在餐后半小時到餐后2小時之間為宜，強度根據年齡和并發癥的輕重而不同。患者能夠通過運動控制餐后血糖的，我們就可以減少控制餐后血糖的藥物，如果患者運動量過大的，我們就需要選擇低血糖風險小的藥物避免低血糖。也有一些患者不能活動，又是另一種情況。

6、工作

根據患者工作不同，可以推測患者血糖規律，比如出租車司機，高速公路收費員，或其他一些工作沒規律或跟大部分工作規律不一樣的職業，出于進餐時間不一樣及低血糖風險要求不一樣方面的考慮，藥物的選擇也不一樣。

7、煙酒

原則上糖尿病患者最好戒煙戒酒，煙是導致糖尿病并發癥最重要的危險因素之一，而飲酒會影響體內血糖波動，嚴重時導致嚴重低血糖而危及生命，特別是打著胰島素喝酒，更容易出現致命低血糖。所以一定要建議患者戒煙戒酒，如果實在戒不掉，醫生選藥時也要注意規避風險。

8、合并癥或并發癥

有些藥經肝臟代謝，所以嚴重肝臟疾病禁用；有些藥經腎臟代謝，所以有了腎臟疾病慎用；有些藥同時有降壓效果和心血管保護作用，所以有高血壓、心臟病的患者考慮首選。

9、胰島功能

這一條需要患者查糖耐量及胰島素釋放、C肽釋放試驗。很多患者都做過這個試驗，但需要注意的是，很多患者是在血糖很高的時候做的試驗，這種情況下可能不能很好的反應真實的胰島功能，只能給短期用藥做個指導，最好等血糖穩定一段時間再復查胰島功能。胰島功能好的話藥物選擇性廣一些，胰島功能不好的話就不能選促泌劑，首先考慮胰島素替代治療。還有一部分人有高胰島素血癥，胰島素抵抗，那我們首選的是改善胰島素抵抗的藥物如二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物。

10、血糖規律

這是糖尿病個體化治療最主要的參考依據之一。不同的患者個體因為生活飲食作息規律的不同、胰島素自身分泌功能的不同、以及胰島素敏感程度的不同等等，導致各個個體的血糖規律不一樣，而看血糖規律需要患者記錄血糖譜。每天只測餐前血糖不測餐后血糖，或只測餐后不看餐前，或今天測餐前明天測餐后，或每天自己抽查一兩次血糖都不叫血糖譜，也看不出血糖規律來，不能指導臨床用藥。在調整血糖期間最好測量每日6-7次血糖（三餐前后+睡前）；血糖穩定后最好每周測1-2天6-7次血糖來監測血糖變化。

11、用藥方式

不同的藥物用藥方式不一樣，有口服藥物，有注射藥物；有的藥物需要一日一次，有的藥物需要一日三到四次，而有的藥物一周一次；有的藥物需要早晨起來用，有的需要晚上睡前用，有的需要餐前即刻服用，有的需要餐前半小時應用，有些藥物還可以餐中服用。具體怎么選需要結合患者血糖規律、飲食情況、胰島功能、藥物不良反應等等來決定，最主要是適合患者，且患者接受。

12、藥物的不良反應

二甲雙胍可能會出現反酸燒心，所以本身有反流性食管炎或胃炎的患者需要慎重或選用腸溶片；阿卡波糖可能會出現腹脹，所以容易肚子脹的患者需要慎重選擇，而有腸梗阻的人就不要考慮了；達格列凈可能會容易出現泌尿系感染，所以平時喝水少，容易泌尿系感染的女性患者就要慎重考慮。等等。

13、合并用藥

有些治療其他疾病的藥物可能會影響某些降糖藥物作用，或降低降糖療效或增加低血糖風險。而有些降糖藥會影響其他藥物的作用從而影響其他疾病的治療。最常見的可能與降糖藥物有相互作用的藥物有：氫氯噻嗪、β腎上腺素受體阻斷劑、地高辛、華法林、氯吡格雷、吉非羅齊、卡馬西平、利福平等等。

14、費用

人無貴賤，但藥物有。有些人經濟困難，所以在給這類人選擇藥物時一定要跟患者講清楚藥物的優劣和價格，以及醫生的建議，但最后需要讓患者根據自己的經濟情況選擇，從而依從性高，否則患者住院時血糖調好了，出院后堅持不下來自己換藥了，又有什么意義。

降血糖不是一兩句話或者一兩天能解決的，需要醫患之間的溝通配合，同心協力。