7月一個星期二的清晨，清風拂面，空氣中夾雜著些許塵土的氣息。這一天，一位雙鬢成霜的老婦來北京華信醫院（清華大學第一附屬醫院）就診，剛上門診二樓，突然出現胸悶、胸痛，伴有心悸、頭暈、大汗，經導診護士協助送至急診進行快速、有效處理后，患者生命體征平穩，并收入心臟中心二病區。對于急性胸痛的患者，臨床醫師都要鑒別急性心肌梗死和急性肺動脈栓塞等可能嚴重威脅生命的疾病，以便及時做出正確診斷。

急性心肌梗死是供應心臟的冠狀動脈因為粥樣硬化斑塊突然破裂，血栓形成，堵塞血管腔，造成相應心肌的急性缺血、缺氧，引起心肌壞死，是內科急重癥之一。心肌梗死的典型癥狀為胸骨后壓榨樣痛，持續至少30分鐘不緩解，伴隨放射至左肩、頸部痛；下壁梗死可有上腹痛、惡心、嘔吐不適。診斷冠心病的金標準是冠脈造影。該患者為老年女性，有高血壓、高脂血癥，有冠心病風險，并且有化驗指標心肌標志物異常。因此，第二天為患者安排冠脈造影，結果提示冠脈正常。此時醫生并沒有放松警惕，因為冠脈造影的正常提示著仍有潛在疾病沒被發現，于是安慰患者不急于出院，進一步完善相關檢查明確診斷。

肺動脈栓塞是體循環系統靜脈栓子隨血液循環進入肺動脈，堵塞肺動脈的急重癥疾病。肺栓塞癥狀表現多種多樣，可以有胸悶、胸痛、心悸、頭暈、暈厥、黑矇、咯血等，嚴重可引起猝死，與栓子堵塞肺動脈造成回心血量減少，右心負荷增加，左心血量減少，血壓下降，心率增快有關，大面積肺栓塞可有肺臟壞死，出現咯血。發病年齡沒有特殊，可見于任何年齡，但以老年人更多見。發病前多有長時間靜坐、臥床等誘因。肺動脈CT血管造影技術（CTPA）是診斷的金標準。

結合患者癥狀，并不能除外肺栓塞，雖然肺動脈CTPA檢查有一定輻射，需要靜脈注射對比劑，但是如果這個診斷漏了，將會給患者造成嚴重后果。因此，建議患者完善這項檢查，結果顯示左右肺動脈主干及多發段級分支內栓塞。

診斷明確后，進行低分子量肝素聯合華法林抗凝治療，并進行危險分層和血栓原因的篩查。

華法林抗凝過程中要每月檢測凝血功能檢驗的指標PT-INR，控制在2-3之間。劑量不達標起不到抗凝效果，超過指標增加出血風險，所以要每月定期監測。華法林起效與食物中的綠葉蔬菜相關，綠葉菜含較多的維生素K，拮抗華法林的藥效。因此在服用華法林期間要規律飲食，保持固定的飲食習慣，避免藥效發生大的波動。雖然比較麻煩，但是只要規律服用華法林，并且定期復查，血栓基本都會溶解。

出院后隨訪患者癥狀有所改善，雖然期間出現過一次鞏膜出血和腎結石，暫時中斷抗凝治療，但是經過總共抗凝時間達3個月后，復查肺動脈CTPA血栓全部溶解，治療效果良好。

肺栓塞如果被漏診，那么將對患者的生活造成嚴重影響，可能出現慢性肺動脈高壓，平時走路都會憋氣，失去生活自理能力，嚴重可能還會影響預期壽命。因此，做出及時、正確地診斷和治療，就能獲得近似完美的結果，使患者重新恢復健康，這正是醫生的社會責任與價值。

作 者：心臟中心二病房 譚明

攝 影：心臟中心二病房 譚明