妄是晚期癌癥治療難點

譫妄是一種急性發(fā)作的大腦功能紊亂臨床綜合征，其表現(xiàn)為意識紊亂、情緒失控、躁動和睡眠-覺醒周期顛倒。

晚期癌癥患者是譫妄的好發(fā)人群。據(jù)報道，其發(fā)生率為20%左右，住院癌癥患者中譫妄的發(fā)生率為30%～50%，而在生命最后幾周，譫妄發(fā)生率甚至高達85%。其主要原因是長期疼痛折磨和大劑量阿片類藥物的使用，使患者易產(chǎn)生痛覺過敏或爆發(fā)痛，從而誘發(fā)認知功能障礙和譫妄。

譫妄和躁動會加重患者中樞神經(jīng)的損傷，增加體能消耗，妨礙進食和營養(yǎng)攝取。譫妄時，患者會掙脫靜脈通路及各種管道，危及治療和生命。對這樣的患者，臨床上如使用約束帶固定上下肢以防止躁動，有時反而會增加患者的反抗和掙扎。譫妄不僅增加了護理上的困難，使醫(yī)護揪心、家人傷心，也使病房失去安寧。

治譫妄須麻醉與腫瘤科聯(lián)手

目前，針對晚期癌癥患者的鎮(zhèn)靜治療，尚無有效的方法或藥物，如何鎮(zhèn)靜成為一大難題，腫瘤科醫(yī)生常求助于麻醉科。

先看一個麻醉科收到的會診病例。患者是76歲女性，因結(jié)腸癌術(shù)后5年，腎盂癌3年的雙原發(fā)癌晚期，腹腔內(nèi)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入院，入腫瘤科時已被疼痛困擾數(shù)月。平日的數(shù)字疼痛強度量表（NRS）評分均超過5分，為中重度疼痛，每日需嗎啡80mg，爆發(fā)痛一日發(fā)生兩次，每次需追加嗎啡10mg。患者因有被害妄想，近30個小時不眠，處于興奮狀態(tài)，并開始出現(xiàn)譫妄和躁動，意識不清。頭部MRI顯示左側(cè)基底節(jié)有腔隙性腦梗灶、腦白質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮及空泡蝶鞍等。腦病科會診考慮為代謝性腦病、維尼克腦病。

麻醉科醫(yī)生根據(jù)右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的特點以及其與阿片類藥物互輔的優(yōu)勢，提出了治療方案：用右美托咪定200μg+舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+昂丹司瓊4mg，將四藥混合于50ml的0.9%氯化鈉溶液中泵注，注速2～3ml/h，同時吸氧監(jiān)測生命體征。患者經(jīng)兩天治療，夜間不再躁動不安，嗎啡減至每日20mg，無爆發(fā)痛發(fā)生，譫妄漸趨好轉(zhuǎn)。

上述藥物共治療10天，之后藥量減半，繼續(xù)泵注32天，未見不良反應。停藥后2天，患者終因病情惡化離世，去世前相當平靜。

據(jù)文獻報道，右美托咪定對譫妄有治療作用，本例采用“右美”+鎮(zhèn)痛藥物的治療方案收到明顯效果。

右美托咪定有三個靶點：1.外周神經(jīng)C纖維和Aδ纖維；2.脊髓背角；3.腦干藍斑核，從這三個層面發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量和痛覺過敏。在藥物配伍中還加用氟比洛芬酯，它是氧合酶抑制劑，能抑制前列腺素PGE的釋放，協(xié)同右美托咪定降低外周和中樞的痛覺過敏，解除譫妄的發(fā)生。

本例共使用“右美”聯(lián)合鎮(zhèn)痛42天，前10天用全量泵注，合32天用半量，是我們使用右美托咪定時間最長的病例，使用中未見不良反應，減輕了譫妄，使患者能安詳走完人生，使家屬非常滿意。

右美托咪定能促進睡眠，沒有呼吸抑制，可保持患者清醒。值得注意的是，右美托咪定需緩慢靜注，使藥物能更多通過血腦屏障進入中樞，發(fā)揮抗譫妄作用，但需防止心動過速和血壓波動。筆者認為，麻醉醫(yī)生應牢記人文關(guān)懷的初心，把服務延伸到腫瘤病房，勇于擔當譫妄的防治任務。

文/北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 鄧碩曾 田楨

編輯制作：劉洋

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