案例說(shuō)保險(xiǎn)：家政倒在廁所，搶救無(wú)效死亡，保險(xiǎn)拒賠811279元

幾乎所有的保險(xiǎn)案例文章中，都有讀者評(píng)論：這么多拒賠案例，都在猶豫該不該買(mǎi)保險(xiǎn)了？是不是該把保險(xiǎn)退了？

事實(shí)上，我們寫(xiě)保險(xiǎn)案例目的是讓大家知道，保險(xiǎn)糾紛一般出現(xiàn)在什么地方，怎么出現(xiàn)，怎么解決。同時(shí)，保險(xiǎn)糾紛是個(gè)案，所有行業(yè)都有糾紛。保險(xiǎn)理賠屬于正常執(zhí)行合同，再說(shuō)了大部分保險(xiǎn)理賠都是被保人生病、意外或者死亡了才賠，難道還要當(dāng)成“好人好事”來(lái)傳播？

所以，大家看到保險(xiǎn)糾紛案例，應(yīng)該淡定點(diǎn)，很多人的評(píng)論就是一種為了發(fā)泄對(duì)社會(huì)不滿的情緒而發(fā)言，大家看看就可以了，保險(xiǎn)該買(mǎi)就買(mǎi)，關(guān)注我們學(xué)習(xí)更多保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)，買(mǎi)保險(xiǎn)才不掉坑……

本文的案例是突發(fā)疾病死亡到底是不是意外死亡？

真實(shí)案例始末

冉先生是北京某家政公司員工，該公司為員工在北京某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外保險(xiǎn)，意外傷害保額80萬(wàn)，附加10萬(wàn)意外醫(yī)療。

2018年7月6日，在北京某技校培訓(xùn)期間，無(wú)休時(shí)冉先生被發(fā)現(xiàn)倒在廁所地面，隨后緊急送往醫(yī)院搶救。經(jīng)過(guò)兩家醫(yī)院搶救，最終搶救無(wú)效死亡。

最后一家醫(yī)院急診診斷結(jié)果是：1.心臟呼吸衰竭，2.蛛網(wǎng)膜下腔出血，3.低鉀血癥，4.昏迷，5.心動(dòng)過(guò)速，6.代謝性酸中毒；醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，載明：死亡日期2018年7月7日，死亡原因呼吸心臟衰竭。7月20日，冉先生遺體火化。

2018年7月19日，家政公司和冉先生父母簽訂賠償協(xié)議，一次性賠付冉先生父母50萬(wàn)元，同時(shí)協(xié)助公司向保險(xiǎn)公司理賠。

發(fā)生糾紛的原因是，保險(xiǎn)公司認(rèn)為冉先生死因是“呼吸心臟衰竭”，而非意外身故。保險(xiǎn)合同對(duì)“意外傷害”的定義是“指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因?qū)е碌纳眢w傷害，猝死不屬于意外傷害。猝死是指貌似健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，屬于疾病身故。猝死的認(rèn)定，如有公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書(shū)等，則以上述法律文件、診斷書(shū)等為準(zhǔn)。”

意思就是，突發(fā)疾病死亡并不在意外保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)。因此拒賠賠付811279元（意外身故金80萬(wàn)+急救費(fèi)用11279元）。

經(jīng)過(guò)法院調(diào)查，審理現(xiàn)有證據(jù)后，判決保險(xiǎn)公司拒賠811279元合理。

2019年7月26日，二審法院駁回家政公司上訴；2019年10月31日，北京高院裁定家政公司敗訴。

海哥說(shuō)險(xiǎn)---案例分析

這個(gè)案例還是有很多地方值得我們分析和學(xué)習(xí)的。

1、“猝死”是突發(fā)疾病死亡，真的不屬于意外死亡，無(wú)論是醫(yī)生還是法院都這樣認(rèn)為。而很多猝死打官司讓意外險(xiǎn)賠付，無(wú)非就是有一筆錢(qián)有希望賠到，若是我，我也打這個(gè)官司。工作壓力大，最好還是買(mǎi)點(diǎn)兒定期壽險(xiǎn)，保費(fèi)便宜保額高，免責(zé)條款比意外身故少多了。

2、這個(gè)案例中，若冉先生真的是意外身故，那么家政公司還倒賺31萬(wàn)，畢竟總理賠金額是811279元，而協(xié)議是50萬(wàn)。這里再次強(qiáng)調(diào)，團(tuán)體意外險(xiǎn)可以看做是公司給我們員工買(mǎi)的福利性保險(xiǎn)。團(tuán)體意外險(xiǎn)的受益人只能是員工本人和員工家人，不能是公司。所以可以看到，這個(gè)案例中，簽了50萬(wàn)協(xié)議后，要求家屬“協(xié)助”公司向保險(xiǎn)公司理賠……就是欺負(fù)不懂保險(xiǎn)啊！

3、友情提示各位老板，遇到這種情況，要想自己不掏錢(qián)，就不要省錢(qián)買(mǎi)團(tuán)體意外險(xiǎn)，而是加點(diǎn)兒錢(qián)買(mǎi)“雇主責(zé)任險(xiǎn)”，也就是公司該賠的錢(qián)，由保險(xiǎn)公司賠。看起來(lái)和團(tuán)體意外險(xiǎn)有點(diǎn)兒像，但是賠付范圍和保險(xiǎn)責(zé)任完全不同。

最后

保險(xiǎn)糾紛始終是個(gè)案，理賠成功的遠(yuǎn)大于理賠糾紛。

這個(gè)案例又普及了猝死這些疾病死亡不屬于意外險(xiǎn)理賠范圍，以及團(tuán)體意外險(xiǎn)受益人等多種保險(xiǎn)知識(shí)，就看你琢磨出了哪些？

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