案例說(shuō)保險(xiǎn)：40歲女士患癌，因健康告知只說(shuō)一半，保險(xiǎn)拒賠22萬(wàn)！
我們搜集整理保險(xiǎn)案例，本質(zhì)上是為了讓大眾看到保險(xiǎn)糾紛一般容易出現(xiàn)在什么地方，我們應(yīng)該如何規(guī)避。而對(duì)于很多網(wǎng)友單純的攻擊，我們也能理解。
本文的案例可以提前劇透一下，講述的是“投保如實(shí)告知”，案例有點(diǎn)兒冗長(zhǎng)，但是很精彩。
案例始末
已經(jīng)40歲的湖北武漢郭女士最近的心情不知道是該用“后悔”還是用“氣憤”或者“郁悶”來(lái)形容。因?yàn)樗谋ｋU(xiǎn)糾紛官司又?jǐn)≡V了。人家打保險(xiǎn)官司都是一打一個(gè)賠，自己打了2次，輸了兩次。
和保險(xiǎn)公司的官司緣由，還得從前兩年說(shuō)起。
2016年8月11日，郭女士在某醫(yī)院體檢報(bào)告提示：甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可顯示。3個(gè)月后的2016年11月10日，郭女士在另外一家醫(yī)院做了超聲檢查：1、雙側(cè)葉甲狀腺實(shí)質(zhì)性病灶；2、雙側(cè)乳腺增生。而糾紛就是這第二次體檢中的“甲狀腺實(shí)質(zhì)性病灶”！
2017年5月，郭女士因聲帶息肉住院治療。
2017年6月21日，郭女士在某體檢中心體檢，甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺結(jié)節(jié)，建議定期行甲狀腺功能、甲狀腺彩超檢查，動(dòng)態(tài)觀察。
2017年12月31日，郭女士在某保險(xiǎn)公司湖北分公司為自己投保了22萬(wàn)保額的重大疾病保險(xiǎn)。在投保的“健康告知”環(huán)節(jié)中，對(duì)于保險(xiǎn)公司的列表詢問(wèn)中：
“04、您目前或過(guò)去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過(guò)門(mén)診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療？”
“05、您過(guò)去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常？”
上述兩項(xiàng)涉及2016年、2017年體檢異常的詢問(wèn)，郭女士做了“否”的回答；
“06、您過(guò)去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）？”郭女士勾選了“是”，并說(shuō)明2017年5月10日因喉嚨息肉在武漢市第X醫(yī)院住院，曾手術(shù)，目前治愈；
也就是說(shuō)，郭女士的健康告知只說(shuō)了一半!
隨后，保險(xiǎn)公司下發(fā)體檢函，2018年1月19日郭女士在某醫(yī)院體檢，對(duì)血壓、體格、心率進(jìn)行測(cè)量，做心電圖檢查，對(duì)外觀、淺表淋巴結(jié)、五官、胸部、腹部、脊柱及四肢進(jìn)行觸診檢查，對(duì)肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、子宮附件作B超檢查，對(duì)肝功能、血糖、血脂、腎功能、血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)進(jìn)行血液檢查。郭女士?jī)H乙肝表面抗體陽(yáng)性及尿素測(cè)定值偏低外，其他項(xiàng)目未見(jiàn)異常。
【注意，這里并沒(méi)做甲狀腺檢查，并且一般保險(xiǎn)公司要求體檢，都是針對(duì)我們告知的情況以及其可能并發(fā)情況進(jìn)行體檢，很少要求這種全面性體檢。卷宗看到這兒，筆者已經(jīng)在懷疑郭女士做這種全面體檢卻漏掉甲狀腺檢查的目的了。】
根據(jù)郭女士提供的體檢報(bào)告，保險(xiǎn)公司做出承保結(jié)論，2018年1月9日郭女士的保險(xiǎn)合同生效。
2018年8月10日，郭女士做體檢彩超顯示“甲狀腺大小正常，雙側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)”，醫(yī)生建議定期復(fù)查，不放心可以做一個(gè)穿刺。8月21日，郭女士換了一家醫(yī)院體檢顯示“甲狀腺大小正常，雙側(cè)葉實(shí)性小結(jié)節(jié)”，醫(yī)生告知問(wèn)題不大，定期復(fù)查。
2018年12月17日，郭女士因婦科疾病去醫(yī)院就診，順便復(fù)查甲狀腺，此時(shí)醫(yī)生就提醒要重視。
2019年1月11日，郭女士就甲狀腺原因去武漢某知名醫(yī)院就診，1月14日在該院進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺切除手術(shù)并進(jìn)行快檢，當(dāng)天被確診為甲狀腺惡性腫瘤。
2019年1月30日，郭女士向公司申請(qǐng)理賠，恰逢春節(jié)，因此該公司于2019年2月26日以郭女士未履行如實(shí)告知義務(wù)為由單方解除合同，并不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，不予退還保險(xiǎn)費(fèi)。
郭女士和保險(xiǎn)公司就2016年體檢的結(jié)論“甲狀腺實(shí)質(zhì)性病灶”，在法庭展開(kāi)交鋒。
而法院認(rèn)為，郭女士不能以告知了2017年的手術(shù)，就認(rèn)為連帶告知2016年的“甲狀腺病灶”問(wèn)題。保險(xiǎn)公司在健康告知中也明確詢問(wèn)了過(guò)去三年是否有體檢異常，而郭女士只告知手術(shù)問(wèn)題，沒(méi)有告知甲狀腺問(wèn)題。
最終一審法院判決，保險(xiǎn)公司解除合同，拒賠22萬(wàn)保險(xiǎn)金合理；2019年10月21日，郭女士上訴至二審法院判決，郭女士敗訴，保險(xiǎn)公司拒賠22萬(wàn)合理。
海哥說(shuō)險(xiǎn)---案例分析
1、郭女士是一個(gè)“體檢狂人”這是筆者對(duì)郭女士的第一印象。對(duì)自己的甲狀腺的關(guān)切，卻在保險(xiǎn)公司要求體檢時(shí)，沒(méi)有檢查甲狀腺，不由得讓筆者為郭女士的這種操作點(diǎn)贊。推斷的結(jié)論是百分百得到過(guò)保險(xiǎn)資深從業(yè)人士的指導(dǎo)！
2、對(duì)待體檢一定要謹(jǐn)慎，事實(shí)上大部分的人體檢后，對(duì)于有異常的都會(huì)問(wèn)醫(yī)生，而不會(huì)說(shuō)并不關(guān)注。投保保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)“體檢異常”的詢問(wèn)，大部分都是問(wèn)1-3年內(nèi)的體檢異常。
最后
關(guān)于如實(shí)告知
肯定有網(wǎng)友會(huì)說(shuō)，人家都告知了，也體檢了，都還拒賠這保險(xiǎn)公司不地道，保險(xiǎn)公司本來(lái)就和“地道”不掛鉤。很多人總是用社會(huì)上的“人情世故”來(lái)評(píng)斷保險(xiǎn)公司這種“一切有規(guī)章”的機(jī)構(gòu)。有這個(gè)閑工夫，不如去找找保險(xiǎn)公司的違規(guī)行為更加靠譜。
如實(shí)告知是誠(chéng)信原則的體現(xiàn)。從上面的案例，我們也講解了，保險(xiǎn)公司讓我們體檢，也是我們告知哪兒有問(wèn)題，就體檢哪兒。為什么呢？還不是怕我們本身在體檢和醫(yī)院沒(méi)有留下記錄的某些情況，因?yàn)檫@個(gè)體檢出來(lái)而被拒保。舉例，小王胃炎在醫(yī)院有記錄，于是保險(xiǎn)公司要求做胃部檢查，結(jié)果小王直接做全身檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺也有問(wèn)題，這下好了，保險(xiǎn)公司直接拒保了，這就是畫(huà)蛇添足，多此一舉，后悔都來(lái)不及……
本案例來(lái)自裁判文書(shū)網(wǎng)
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