昨夜，國家衛生健康委辦公廳發布《流行性感冒診療方案（2019 版）》，要求各級各類醫療機構按照新方案進一步提高流感規范化診療水平。

與 2018 版相比，這次的新方案做了不小的修改，主要涉及以下 4 個部分。

（1）實驗室檢查：對 4 種病原學檢測方法的推薦順序做了調整，更加客觀全面地陳述其優缺點。

（2）診斷：更加重視流行病學史和早期病原學檢測，抗原檢測陽性現可作為病原診斷的標準之一。

（3）治療：新增奧司他韋 1 歲以下患兒的用法用量，新增血凝素抑制劑阿比多爾的用法用量，完善重癥流感的治療方案。

（4）預防：完善藥物預防的具體適用人群及用法用量。

以下是丁香園對新方案的完整要點梳理（紫色部分為本次更新內容）。

一、病原學

流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節段 RNA 病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。

流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃ 條件下 30 分鐘可滅活。

二、流行病學

1. 傳染源

流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3～7 天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過 1 周。

2. 傳播途徑

流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，流感病毒也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。

3. 易感人群

人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。

4. 重癥流感高危人群

下列人群感染流感病毒，較易發展為重癥病例，應給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

• 年齡＜5 歲的兒童（年齡＜2 歲更易發生嚴重并發癥）；
• 年齡≥65 歲的老年人；
• 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制；
• 肥胖者（體重指數 BMI 大于 30）；
• 妊娠期及圍產期婦女。

三、臨床表現

潛伏期一般為 1～7 天，多為 2～4 天。

（1）主要癥狀：

發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達 39～40℃。

（2）其他癥狀：

• 可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等；
• 顏面潮紅，眼結膜充血；
• 感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特點。

無并發癥者病程呈自限性，多于發病 3～4 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需更多時間。

（3）并發癥

肺炎是流感最常見的并發癥：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎。流感病毒感染者，特別是重癥流感患者容易合并細菌和真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

其他并發癥有神經系統損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

四、實驗室檢查

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五、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。

在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，建議行病原學檢測。在流感散發季節，對疑似病毒性肺炎住院患者，除常見呼吸道病原體外，還需要進行流感病毒檢測。

1. 臨床診斷病例

有流行病學史（發病前 7 天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現， 且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

2. 確定診斷病例

有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：

• 流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）。
• 流感抗原檢測陽性
• 流感病毒分離培養陽性。
• 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。

六、重癥與危重病例

七、鑒別診斷

八、治療

1. 基本原則

（1）對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

（2） 住院治療標準（滿足下列標準 1 條或 1 條以上）：

• 基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
• 符合重癥或危重流感診斷標準（具體標準見上文）。

（3）非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

（4）流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。

（5）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時才使用抗菌藥物。

（6）合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

2. 對癥治療

高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可采用適當的方式進行氧療。

3. 抗病毒治療

（1）抗流感病毒治療時機

重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發病 48h 內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間；發病時間超過 48h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。

非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發病48 h 內，在評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。

（2） 抗流感病毒藥物

我國目前上市的藥物包括神經氨酸酶抑制劑（NAI）、血凝素抑制劑和離子通道 M2 阻滯劑三種。其中 NAI 同時對甲型、乙型流感有效。

NAI 奧司他韋（膠囊/顆粒）：

• 成人劑量每次 75 mg，每日 2 次，療程 5 天，重癥病例療程可延長。
• 腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。
• 1 歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥：體重不足 15 Kg 者，予 30 mg 每日 2 次；體重 15～23 Kg 者，予 45 mg 每日 2 次；體重 23～40 Kg 者，予 60 mg 每日 2 次；體重大于 40 Kg 者，予 75 mg 每日 2 次。
• 1 歲以下兒童推薦劑量：0~8 月齡，每次 3.0 mg/Kg，每日 2 次；9~11 月齡，每次 3.5 mg/Kg，每日 2 次。

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NAI 扎那米韋：

適用于于成人及 7 歲以上青少年，用法：療程 5 日，每日 2 次，間隔 12 小時；每次 10 mg（分兩次吸入）。慢性呼吸系統疾病患者用藥后發生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。

NAI 帕拉米韋：

成人用量為 300～600 mg，小于 30 d 新生兒 6 mg/kg；31～90 d 嬰兒 8 mg/kg，91 d～17 歲兒童 10 mg/kg，靜脈滴注，每日 1 次，1～5 天，重癥病例療程可適當延長。

目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。

血凝素抑制劑 阿比多爾：

可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次 200mg，每日 3 次，療程 5 天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。

離子通道 M2 阻滯劑 金剛烷胺、金剛乙胺：

針對甲型流感對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。

4. 重癥病例治療

（1）如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。

（2）針對重癥流感患者抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫院可根據核酸檢測結果延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑。

（3）重癥流感患者易出現繼發細菌和真菌感染，需密切關注病情變化，若有疑似繼發感染征象時需積極留取標本送檢病原學，合理選擇抗細菌和抗真菌藥物。

（4）合并神經系統并發癥時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等免疫調劑治療。

九、預防

1. 疫苗接種

接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險。

推薦老年人（65 歲以上）、兒童（6 月齡至 5 歲）、孕婦、6 月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等人群，每年優先接種疫苗。

2. 藥物預防

藥物預防不能代替疫苗接種，有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫力）進行暴露后藥物預防，建議不要遲于暴露后 48 小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋（劑量同治療量，每日一次，使用 7 天）。

3. 個人預防

保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段：

• 增強體質和免疫力；
• 勤洗手；
• 保持環境清潔和通風；
• 盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；
• 保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂、紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；
• 出現呼吸道感染癥狀應注意休息及自我隔離，前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。

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編輯：飛騰

題圖：圖蟲創意

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