文 / 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院科研處 編 / 干玎竹

【搜狐健康】2020年1月5日，內(nèi)鏡學(xué)領(lǐng)域權(quán)威期刊《Gastrointestinal Endoscopy》在線發(fā)表了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院柯楊教授團(tuán)隊(duì)題為“A clinical model predicting the risk of esophageal high-grade lesions in opportunistic screening: a multicenter real-world study in China”的研究報(bào)告。

該研究基于多中心真實(shí)世界研究設(shè)計(jì)，在北方高發(fā)區(qū)及南方非高發(fā)區(qū)1萬余例臨床內(nèi)鏡門診就診者中，構(gòu)建并驗(yàn)證了首個(gè)適用于我國“食管癌臨床機(jī)會(huì)性篩查”的精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為該項(xiàng)工作的開展提供了重要的科學(xué)依據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具。該報(bào)告第一作者分別為柯楊教授團(tuán)隊(duì)和來自于河南省滑縣人民醫(yī)院及北京大學(xué)深圳醫(yī)院合作團(tuán)隊(duì)的骨干成員，柯楊教授與何忠虎研究員為共同通訊作者。

中國是食管癌高發(fā)國。而且食管癌的分布存在明確的地域聚集特性，自然形成了若干高發(fā)區(qū)。我國從上世紀(jì)70年代起即在高發(fā)區(qū)有組織地開展食管癌人群早篩工作。截至目前，以「碘染內(nèi)鏡」為主要手段的篩查項(xiàng)目已推廣至29個(gè)省份、110余個(gè)地/縣級(jí)市，累計(jì)篩查超過百萬人次。

在惡性腫瘤的篩查領(lǐng)域，按照決策、實(shí)施和費(fèi)用支付主體不同，篩查工作可分為“政策或項(xiàng)目推動(dòng)的有組織的人群篩查”和“醫(yī)患共同決定的臨床機(jī)會(huì)性篩查”。

有組織的人群篩查是由政府有關(guān)部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)起，由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療費(fèi)用支付方（如醫(yī)保體系）單獨(dú)或聯(lián)合出資開展的主動(dòng)篩查項(xiàng)目，受檢者募集于普通社區(qū)的無癥狀人群，其篩查方案和目標(biāo)人群的界定有明確而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。受檢者僅需承擔(dān)很少的檢查費(fèi)用甚至完全免費(fèi)。這種篩查模式整體規(guī)劃性好，標(biāo)準(zhǔn)化程度高，易進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)估。然而，有組織的人群篩查需持續(xù)投入大量人力、物力資源。據(jù)估算，若要實(shí)現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的“降低中國人重大慢性病過早死亡率”這一重要核心指標(biāo)，全國每年需開展上消化道內(nèi)鏡篩查約1.2億例。在當(dāng)前國家物力、財(cái)力及現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量和能力角度而言難度極大。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大眾人群健康體檢意識(shí)、醫(yī)療服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，基于臨床的機(jī)會(huì)性篩查已逐漸引起業(yè)界關(guān)注。

“機(jī)會(huì)性篩查”是指對(duì)某種疾病的高危對(duì)象因任何原因就診時(shí)，在接診醫(yī)師咨詢及建議下，醫(yī)患雙方根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力及意愿共同決定而進(jìn)行的針對(duì)性篩查。機(jī)會(huì)性篩查的受檢者對(duì)篩查有更強(qiáng)的主動(dòng)性，且由于受檢者皆為該疾病的“高危對(duì)象”，疾病檢出比例明顯高于大眾人群篩查，因此更具成本效益。此外，機(jī)會(huì)性篩查的成本主要由受檢者承擔(dān)，使篩查工作化整為零，從而有利于在更大范圍內(nèi)可持續(xù)推廣。

然而，開展大規(guī)模惡性腫瘤的臨床機(jī)會(huì)性篩查必須具備兩個(gè)前提條件：1）與人群篩查相同，機(jī)會(huì)性篩查也必須建立在證明“篩查有效”的高規(guī)格循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上，確保篩查能夠使早期患者獲益。2）應(yīng)具有準(zhǔn)確可靠、簡(jiǎn)便易行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，避免門診醫(yī)師盲目轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致“成本-效果”低下的同時(shí)給臨床機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室?guī)磉^大壓力。

有效性證據(jù)方面，柯楊教授課題組前期開展前瞻性人群研究，通過9年的隨訪，初步證明內(nèi)鏡篩查可使食管癌累積發(fā)病率、死亡率分別降低47%與66%。進(jìn)一步于2012年啟動(dòng)了國際首項(xiàng)“評(píng)價(jià)內(nèi)鏡篩檢食管癌效果與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的人群隨機(jī)對(duì)照研究（ESECC）”(Clinicaltrials: NCT 01688908) 。

然而，目前適用于臨床機(jī)會(huì)性篩查的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在國際范圍內(nèi)卻尚未見報(bào)道，極大限制了我國食管癌臨床機(jī)會(huì)性篩查的指南制定與推廣。

針對(duì)上述情況，柯楊教授團(tuán)隊(duì)與地處食管癌高發(fā)區(qū)的河南省滑縣人民醫(yī)院及非高發(fā)區(qū)的北京大學(xué)深圳醫(yī)院合作，于2017年啟動(dòng)“食管癌臨床機(jī)會(huì)性篩查”系列多中心臨床研究，共同構(gòu)建“食管癌機(jī)會(huì)性篩查臨床門診隊(duì)列（Outpatient cohort of opportunistic screening for esophageal cancer in China，OSECC）”。該研究詳細(xì)收集了兩家中心合計(jì)1萬余例內(nèi)鏡門診就診者的食管癌相關(guān)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)，聯(lián)合內(nèi)鏡活檢病理診斷結(jié)果，成功構(gòu)建了適用于臨床機(jī)會(huì)性篩查的食管惡性病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并提出了適宜的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)評(píng)估，在北方高發(fā)人群數(shù)據(jù)集中，該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)87.1% (AUC=0.871, 95% CI: 0.842-0.946)，Bootstrap重抽樣內(nèi)部驗(yàn)證AUC為0.862。更重要的是，在深圳分中心所收集的異質(zhì)性很強(qiáng)的混居人群樣本中（覆蓋全國30個(gè)省、自治區(qū)），模型AUC仍高達(dá)0.843（預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率84.3%），提示該模型具有非常理想的人群適應(yīng)性及可推廣潛力。

柯楊教授課題組多年專注我國“食管癌精準(zhǔn)防控策略”的人群與臨床研究領(lǐng)域。前期已基于ESECC研究平臺(tái)構(gòu)建了人群水平的“食管癌發(fā)病”與“食管病變進(jìn)展”兩組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了人群早診早治工作中“篩查前高危個(gè)體識(shí)別”與“篩查后個(gè)體化精準(zhǔn)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)”，以此構(gòu)建我國“食管癌人群精準(zhǔn)篩查模式”。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了“臨床機(jī)會(huì)性篩查”工作中所必需的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，為食管癌的機(jī)會(huì)性篩查工作在我國的建立提供了必要理論前提與實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具有重要的臨床與公共衛(wèi)生意義。