本文作者：李文豐
1
當我趕到血液內科的時候，病人已經氣喘吁吁。
她扶著床欄，口唇發紺，大汗淋漓，這個 56 歲的女性患者，性命已然危在旦夕！
「什么情況？」我問老徐。
老徐告訴我，這個病人是 2 天前來的。因為反復發熱幾個星期，加上病人說全身骨頭痛，所以急診科就收來我們科了，考慮血液方面疾病可能性大。
我點點頭。一般來說反復發熱，多關節疼痛，是要警惕血液、風濕方面疾病。
老徐皺著眉頭，接著往下說：「但這個病人沒那么簡單，入院后做了一些檢查，基本排除了白血病、淋巴瘤、骨髓瘤。由于病人心臟聽診有雜音，趕緊做了心臟彩超，發現患者有二尖瓣中度關閉不全，其他瓣膜也有病變。很有可能是心臟方面疾病！」
我忙問：「有沒有看到瓣膜贅生物？」
正常的心臟瓣膜應該是干干凈凈的，不應該有任何的贅生物，如果有贅生物，那就說明瓣膜爛了或者有感染，贅生物可能是細菌團塊。如果有感染，自然會有反復發熱。
「看的不是很清楚，只是懷疑而已。」
老徐說，剛想準備找心內科醫生會診，看看是不是感染性心內膜炎，患者就急性心衰發作了。
2
在我們說話期間，患者的喘息還是沒有明顯緩解，雖然老徐已經做了必要的利尿、擴血管等抗心衰處理，但患者沒有一點起色。
進展太迅速了，老徐抹抹額角上的汗：「我們也抽了血液做細菌培養，結果還沒出來。」
估計是瓣膜已經嚴重感染，而且「爛」了，導致瓣膜關閉不全，進而引起心功能衰竭。我說，胸外科醫生看了么，他們怎么說。
「他們的人還沒過來，我先叫了你，怎么樣，先去你們 ICU 吧，這樣一個炸彈在我這里拆不了」，老徐攤了攤手說。
我拿起聽診器，準備先給患者聽聽心肺。
患者見我走過來，努力睜大眼睛，跟我點頭示意，口唇除了發紺，還透露出蒼白。
蒼白，意味著貧血。
老徐告訴我，她的血紅蛋白只有 65g/L，遠遠低于正常值，估計是慢性貧血，好在目前還沒有出血、溶血表現。
「別怕，我聽聽您的心肺，會好起來的。」
我微笑著跟病人說，試圖安慰她。
她回以一個苦笑，使勁喘著氣，從喉嚨里擠出一句：「不怕，不就死么？沒啥大不了......」
就這么簡短的一句話，她喘了兩口氣才說完。
我將聽診器貼在患者的皮膚上，傳進耳朵里的，是一條生命與疾病苦苦抗爭的聲音。
心音聽不清楚，雙肺則聽到很多水泡音，這說明患者的雙肺到處都是水，水在患者的肺泡流淌，氣體進出時劃過水泡，產生濕羅音。
我又把患者的所有檢查報告都閱覽了一遍，情況確實不容樂觀。
「家屬呢？」我悄悄問。
「她兒子在來的路上，估計差不多到了吧。」
老徐表情嚴肅地看了看手表。
3
很快，她兒子來了，這個男人年紀跟我相仿，眉間是掩飾不住的擔憂。
我告訴他，你媽目前情況很嚴重，已經心力衰竭了。原因可能是心臟瓣膜有感染，需要手術治療。但目前要轉到 ICU 去，先把命保住，才有機會手術。
他有點害怕，也有點猶豫。
這是人之常情。
患者家屬害怕進 ICU 的理由主要就 3 點：怕花錢、怕治不好、怕花了錢還治不好。
我把 ICU 的費用問題、患者預后、探視問題都一一跟他解釋清楚，他聽完拼命點頭，說那就聽醫生的！先去 ICU！
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看得出來，兒子與母親的感情很深。
好幾十歲的中年男人，這時候緊緊握住他媽媽的手，小聲的不斷重復：「老媽別怕，兒子在，一切會好起來的。」
不知道是在安慰患者，還是在安慰自己。
4
轉入 ICU 后，患者呼吸情況更差了。
沒辦法，我馬上給她插上氣管插管，接了呼吸機，先滿足她的氧氣需求，才有機會進一步挽救她的生命。
我向主任匯報了情況，決定請心臟彩超到床邊來，這樣可以讓我們再看得清楚一點。到底心臟瓣膜里面有沒有感染，有沒有贅生物，有沒有爛，同時，請胸外科醫生會診，看需不需要手術。
再次心臟彩超結果出來了，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣都有中重度關閉不全，而且特別指出，在二尖瓣處看到了贅生物，個頭還不小！
同時，檢驗科也報危急值給我們了，患者的血液培養是陽性的，培養到葡萄球菌！
正常的血液不應該有任何微生物的，一旦培養到細菌，基本可以斷定患者有感染，而且感染入血了。
她之所以反復發熱，就是因為這個心臟瓣膜感染。這個感染會激活身體的免疫反應，導致多處關節發炎，所以患者會有周身骨頭疼痛的表現，讓我們一度以為是血液、風濕方面疾病。
這就是一個感染性心內膜炎，板上釘釘，證據確鑿。
5
診斷雖然清楚了，但患者依然奄奄一息，血壓也開始掉了。
不得已，我們用上了升壓藥物來維持。如果不把血壓提上來，臟器組織會更加缺血缺氧，她就徹底沒希望了。
這一切源頭都是心臟瓣膜的感染。感染嚴重會導致休克，導致血壓降低；感染導致的心衰嚴重時，也會使患者休克，造成血壓降低。
平常，只要有一種情況出現都可能致命，而現在，這兩個因素卻恰恰疊加在一起。
九死一生了，同組的醫生對我說。
由于患者病情危重，我們找了胸外科、心內科、呼吸科等一起會診，商討最合適的治療方案。
在我看來，病情的源頭是心臟瓣膜壞了，要想控制好患者的心衰，必須通過手術把這個壞掉的瓣膜更換掉，才有可能恢復正常的心臟功能。
心內科的專家首先亮明觀點，患者這種情況，他們心內科沒辦法了，如果不手術，患者肯定會死掉。但如果手術吧，風險又極大，說不定連麻醉那關都過不了。
呼吸科醫生也表示他們科以前管過幾個這樣的病人，家屬不同意手術，最后都去世了。
「怎么樣，能不能手術？敢不敢手術？」
我們的主任期盼地看著胸外科醫生。
胸外科醫生有點遲疑：「患者現在這樣的心功能，這樣的血壓，抬到手術臺上，真怕下不來.....」
原本熱鬧的討論現場，一下子鴉雀無聲起來。
主任皺著眉頭，嘆了一口氣：「確實難度很大，現在患者心源性休克、感染性休克，不做肯定死，做了也可能是個死」。
同為醫生，我們不可能強行推著胸外科醫生上臺。萬一病人在手術臺上發生意外，那么他們就首當其沖了。
大家也都表示理解。
主任望著胸外科醫生道：「這樣吧，我們先用最好的抗生素，按照藥敏結果給病人治療幾天，看看能不能把患者的情況稍微穩定一下，起碼呼吸、循環穩定一點，再開刀進去。」
而胸外科醫生眉頭仍舊擰成一團。事后，他們科內又討論了一輪，還請示了更高級別醫院胸外科專家的意見，最終還是決定，先保守治療。
也只能先這樣了。
6
重擔又回到我們 ICU 醫生身上。
現在的難題是，患者已經昏迷了，血壓需要大劑量升壓藥維持，呼吸需要呼吸機輔助通氣，更要命的是，患者的腎臟也開始出問題，尿少了，急性腎損傷了。
我們給病人做了床邊腎臟替代治療，但患者的臟器還是像多米諾骨牌一樣，一個接一個地倒下，心，肺，腎，腦，胃腸......
在那段時間里，我們幾乎都沒怎么合眼。惦記著患者的病情，每天夜里都要爬起來好幾趟，看看患者尿量如何，復查個動脈血氣看看氧合狀態、內環境如何。
大家的神經都緊繃著，生怕患者的病情進一步惡化。
患者的家屬也沒離開過我們的接待室、走廊，我一給電話他們，他們 3 分鐘就能出現在我面前。
「李醫生，請你們一定要幫幫我媽媽」，他紅著眼睛，語氣近乎哀求。
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第 3 天早上，情況沒有絲毫好轉，甚至還有惡化趨勢。
我扛不住了。主任也沉不住氣了，再一次找齊了上次幾個專家，還請了麻醉科醫生過來，小會議室里坐滿了人。
大家討論來討論去，還是覺得情況太差，風險不是一般高，是極高啊。
「兄弟們，保守治療效果不好，再繼續這樣下去，患者必死無疑啊！」主任有些神傷，「兄弟們，保守治療效果不好，再繼續這樣下去，患者必死無疑。她才 50 多歲，還是很年輕的，就這樣放棄，實在太可惜了。」
這時候，麻醉科主任也站出來支持手術，表示患者目前這樣的狀況，不做肯定死，做了可能也會死，但起碼有一線希望。
胸外科主任最后下定了決心，拼一把！
但是他反復強調，手術前，必須把所有風險都跟家屬說好，別到時候惹了麻煩！
在醫院，這種事情太常見了，大家都不希望麻煩纏身。最后，由醫務科、ICU、胸外科三個科的科主任組成術前談話小組，跟患者家屬充分進行了溝通，告知家屬手術風險極大，不做手術必死無疑，做了也可能發生意外，但有一線生機。如果術中出現事故，家屬不得怪罪醫生，醫院。
好在，家屬表示完全理解，并很干脆地簽署了知情同意書。
患者的兒子堅定地道：「醫生，做手術吧，我相信你們！至于后果，我來承擔。」
也就是這句話，讓大家的心都定了下來。
7
當天中午，我們就把病人推進了手術室。
我看到患者的兒子和丈夫守在手術門外，一言不發，來回踱步。
他們所不知道的是，作為醫生，我們也十分緊張。
這種緊張與患者家屬的心情其實是相通的，他們擔憂著自己的親人，而我們則擔憂著自己的患者。只有見慣了生生死死的醫生才知道，生命是多么脆弱，又是多么寶貴，為此，我們愿意付出最大的努力。
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這臺手術一直持續到晚上。胸外科醫生把壞掉的瓣膜拿了出來，換了新的人工瓣膜進去，當病人終于被推出來的時候，所有人都松了一口氣。
患者胸口上包著厚厚的紗布敷料，還有心包、縱膈引流瓶，瓶子里面存著鮮紅的血液，而這一切都提示，病人活著出來了！
起初，家屬的表情還有些慌亂，反復地詢問著病情，而醫生也一遍遍耐心解釋——手術成功了！
我在一旁，看著家屬緊緊抱在一起，露出了今天第一個笑容。
雖然術后還是得入 ICU，但一切很快開始好轉。
術后第 2 天，患者清醒了。
那天下午，升壓藥的劑量可以逐步下調了。復查了動脈血氣，提示患者的呼吸氧合功能顯著好轉了。
胸外科醫生看到這樣的化驗結果，站在床邊，「嘿嘿嘿」地傻笑。
第 3 天，我們順利把患者的呼吸機摘掉了。
患者的呼吸是那么平順，我終于看到了勝利的曙光。
我跟患者兒子說，你媽媽可能快度過難關了。
大概是一直緊繃的神經終于松懈了，一個大男人，眼淚說掉就掉了下來，他哽咽著，死死握住我的手，只是說，謝謝醫生，謝謝你們。
術后第 5 天，患者所有情況順利恢復。心肺功能俱佳。她活了過來！
轉出 ICU 那天，病人跟我說：「雖然我不知道你姓什么，但我認得你了，你們都是好醫生，謝謝你們。」
只要聽到這句話，我就感到滿足了。
醫生和患者之間的關系，本應是這樣。作為一條戰壕上的戰友，互相信任，才可能戰勝敵人。
不是么？（責任編輯：陳以寒）
本文首發于公眾號：聽李醫生說（lihuaxuehua），授權丁香園轉載發布
圖片來源：圖蟲創意
